主诉

钢块砸伤右足疼痛、出血、活动受限2小时

现病史

患者2小时前在工作中，不慎因钢块掉落，砸伤右足，致右足肿胀，青紫，皮肤挫伤处出现，疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏迷，无低热盗汗，无头痛头昏，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。急前往我院就诊，急诊摄片:右足第1跖骨粉碎性骨折。为进一步诊治，遂以"右足第一跖骨粉碎性骨折"收入院。28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。病程中患者无昏迷，无头晕胸闷等不适，自受伤以来，患者精神可，未进食水，小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:37.2℃，P:88次/分，R:16次/分，BP:129/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。

专 科 情 况

脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右足背肿胀明显，青紫，未见花岗岩斑，皮下积血，足背皮肤挫伤处少许渗血，张力中等，前半足压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X片示：右足第1跖骨粉碎性骨折

初步诊断

右足第一跖骨粉碎性骨折

诊断依据

1.钢块砸伤右足疼痛、出血、活动受限2小时，

2.专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右足背肿胀明显，青紫，未见花岗岩斑，皮下积血，足背皮肤挫伤处少许渗血，张力中等，前半足压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

3.结合辅助检查：X片示：右足第1跖骨粉碎性骨折，故右足第一跖骨粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，甘露醇250ml，q12h静滴消肿等对症治疗，检查右足三维CT：右足第一跖骨骨折，骨折端移位，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行右足第一跖骨骨折切开复位内固定术，手术顺利。

术后使用五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗治疗（使用到术后24小时）、甘露醇250ml，q12h静滴消肿等对症治疗，术后复查x线片示：右足第一跖骨骨折术后，骨折端对位对线可，内固定在位，术后切口愈合可，未见明显红肿感染和坏死的现象，术后2周后拆线后予出院。

诊断结果

右足第一跖骨粉碎性骨折

跖骨骨折多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。外伤导致的跖骨骨折常表现为局部肿胀、淤斑，骨折处压痛，行走受限。如急诊遇到这类患者首先需要拍足部的正斜位片来排除是否有跖骨骨折的可能，大部分跖骨骨折由于有周围的跖骨的辅助，导致明显的移位的骨折比较少见，对于无明显的移位的跖骨骨折，一般需要石膏外固定6周的时间，卧床休息，口服促进骨折愈合的药物治疗，正常情况下是不需要住院治疗的。对于有移位的或者粉碎性的骨折就需要考虑进行手术内固定治疗。

本例患者就是外伤后导致的右足第一跖骨粉碎性骨折，术前根据右足的三维CT需要考虑进行手术内固定治疗。另外该患者是足部被重物砸伤，所以需要观察是否会发生皮肤坏死的可能，如果出现骨折部位的皮肤发黑发暗或者水泡的现象的话，就需要延迟进行手术，以免手术切口对皮肤的血供的进一步的损伤。于右足第一跖骨内侧作纵形切口，切开皮肤皮下组织，显露骨折端，清除断端血凝块、细小骨折碎片，予复位纵行骨折线，巾钳暂时固定，打入1枚加压螺钉固定纵行骨折线，再次复位远近端斜行骨折线，予T型微型钢板横跨远端纵行骨折线，置于背内侧，远近两端打入5枚锁定螺钉固定，术中透视见骨折复位良好，内固定物在位有效，螺钉长短合适，予生理盐水冲洗切口后缝合。术后需要继续使用支具外固定一个月的时间。