主诉

左大腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，车祸后左大腿肿痛畸形伴不敢活动，急由120送诊，急诊摄DR示：左股骨干中下段粉碎性骨折，移位。急诊以左股骨干粉碎性骨折为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟10/日，15年。

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。

专科检查：左大腿中下段肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及反常运动，左足背动脉可触及搏动，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左股骨干中下段粉碎性骨折，移位。

初步诊断

左股骨干中下段粉碎性骨折

诊断依据

1.病史：左大腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。

2.查体：左大腿中下段肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及反常运动，左足背动脉可触及搏动，左足趾感觉运动良好。

3.影像学检查：DR示：左股骨干中下段粉碎性骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予左下肢持续骨牵引治疗，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查回报无手术禁忌，入院第5天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑啉钠1.0静点以预防感染，于全身麻醉下行左股骨干中下段粉碎性骨折有限切开复位倒打髓内钉内固定术。

术后继续给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，手术12小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼、踝泵锻炼，术后第4天开始指导膝关节屈伸功能锻炼，并行CPM辅助膝关节屈伸功能锻炼，定期换药。

术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者切口愈合，膝关节屈曲90度，患处肿痛缓解，治愈出院。嘱其出院后2周门诊复查，术后8周暂勿负重，术后8周复查X光片如有骨痂形成可以拄双拐半负重行走，行膝关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

左股骨干中下段粉碎性骨折

股骨干骨折是下肢常见骨折类型，多由高能量损伤导致，例如高处坠落、车祸等。股骨干骨折多需采取手术治疗，常见内固定方式包括钢板固定、髓内钉固定，从生物力学角度来讲髓内钉固定要明显优于钢板固定。所以股骨干骨折应优先髓内钉固定。髓内钉一般采取顺行固定，但仅适用于股骨中段及上段骨折，由于股骨干中下段髓腔明显增宽，顺行髓内钉固定稳定性欠佳，既往多采取钢板固定，但手术切口大，副损伤大，并且为偏心固定，骨折愈合时间长。目前采取逆行髓内钉固定可以有效解决上述问题。

该患为左股骨中下段粉碎性骨折，经讨论决定采取逆行髓内钉固定。手术简要过程：麻醉成功后，常规消毒铺巾，于左髌骨外侧切开约3cm纵向切口，切开关节囊，屈膝约15度，C型臂透视下于股骨髁间窝定位进针点，插入导针，见导针位于髓腔正中，使用髓腔钻开口，（注意需将骨质碎屑彻底清除，避免术后膝关节粘连疼痛），牵引闭合复位骨折，使用金手指辅助将导针穿插过骨折线，由于股骨下段髓腔较大，骨折部位仍存在横向移位，有限切开骨折部，并使用阻挡钉技术辅助复位，透视见复位良好。经测量选用长380mm,直径11mm髓内钉，逆行插入，先锁近端2枚锁钉，加压后于远端锁入3枚锁钉固定，透视见骨折复位良好，被动屈伸活动膝关节见膝关节无卡顿。冲洗后逐层缝合。

术后抗感染导致治疗，早期指导患者行膝关节屈伸功能锻炼，并行CPM辅助功能锻炼，术后8周暂勿负重，8周后拄拐逐渐负重行走。