主诉

黑便3天，呕血2天。

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 80g/L↓。肝功:白蛋白 32g/L。电解质: 血钙 1.98mmol/L。空腹血糖:葡萄糖 6.99mmol/L↑。甲胎蛋白 8.25ng/mL，癌胚抗原 3.71ng/mL。血脂四项：甘油三酯 2.17mmol/L↑，高密度脂蛋白、低密度脂蛋白胆固醇测定、总胆固醇测定（-）。凝血、尿液分析、肾功、电解质、传染病四项未见明显异常。胃镜：胃窦：粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见，蠕动正常。胃体中部后壁可见一约15mm*20mm深溃疡，边缘尚光整，可见少量渗血；十二指肠：球部可见白色溃疡瘢痕。胃溃疡（A2）；慢性萎缩性胃炎（C-1）；十二指肠球部溃疡（S2）。

初步诊断

胃溃疡并出血,中度贫血,慢性萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡,脑梗死病史,陈旧性肺结核,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病,2型糖尿病性周围神经病

诊断依据

鉴别诊断

1.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。  

2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。 

3.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。 

4.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血，肝功提示白蛋白稍低，胃镜提示胃溃疡活动期、十二指肠溃疡愈合期。因此诊断考虑胃溃疡并出血。 

2.禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、生长抑素4ml/h（6mg+0.9%NaCl 48ml）、凝血酶冻干粉5000U q8h po（溶于0.9%NaCl 50ml)止血、补液、输红细胞等对症支持治疗。患者未再排黑便，逐渐过渡至流食，7天后复查HGB 92g/L，便OB（-），予出院。出院后继续给予奥美拉唑20mg bid po，建议疗程8-12周。出院3月后复查胃镜。

诊断结果