女，25岁，间断腹胀、上腹痛1年，加重伴恶心1周

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更新时间：2014-12-03 11:52

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内科病例肝病科病例 · 食管胃底静脉曲张 · 原发性肝癌 · 乙型肝炎 · 不孕症 · 肝硬化

病例摘要

【基本信息】女，25岁，农民。

【病案介绍】

主诉

患者，女，25岁，农民。
以“间断腹胀、上腹痛1年，加重伴恶心1周”之主诉于2013年5月7日来本科就诊。

现病史

2年前患者因“不孕症”在延安市人民医院住院治疗，期间查出乙型肝炎标志物HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，并伴有腹水形成，当时诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期”，给予保肝药物治疗（还原型谷胱甘肽、丹参），效果不佳，为进步治疗于2011年3月以“乙型肝炎肝硬化失代偿期”在本科住院治疗，住院期间查HBVDNA定量1.04×108拷贝/ml；乙型肝炎系列定量HBsAg：513ng/ml、HBeAg：6548PEIU/ml、抗-HBc：0DRU/ml；血清生化：ALT22U/L，AST12U/L，TBil24μmol/L，DBil11.1μmol/L，Alb41.5g/L；胃镜示：食管胃底静脉曲张Ⅲ度Rc（-）；上腹部B超示肝脏左叶厚8.1cm，右叶斜径13.4cm，轮廓清晰，形态规则，表面光滑，肝前可见液性暗区，肝实质回声粗，门静脉主干前后径约1.4cm。脾厚约4.5cm，腹腔可探及明显游离液性暗区，最大暗区前后径约6.1cm；妇科B超未见明显异常。故于2011年3月14日给予患者拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗，定期门诊复查，正规抗病毒治疗2年余，患者病毒学应答不佳，间断腹胀、腹痛。1周前上述症状加重伴恶心，前来本科住院。

查体

慢性肝病面容，巩膜及全身皮肤黏膜轻度黄染，胸腹壁可见轻度静脉曲张，未见蜘蛛痣及肝脏，无静脉怒张。右上肺呼吸音低，腹壁紧张左侧上腹部压痛阳性，无反跳痛，未触及包块。肝腹中线上肋下约4cm，质硬，边缘尚光滑，无触痛，脾肋下1cm，移动性浊音阳性，下肢色素沉着。
血常规：白细胞（WBC)3.17×109／L，红细胞（RBC）3.54×1012/L，血红蛋白（Hb）107g/L，白小板（PLT）84×1012/L，肝功能.ALT23U/L，AST47U/L,TBil64.7μmol/L；腹部B超示，肝大，肝实质回声欠均匀增粗，肝右叶较强回声考虑：增生结节？脾大、腹水（6.1cm），胆囊继发性改变；肝弹性扫描E值示：69.1Kpa。进一步行上腹部磁共振成像（MRI）增强扫描示：（1）肝内散在几个小结节灶，首先考虑肝癌，须结合临床；（2）肝硬化、脾大、腹水；门静脉直径约有1.1cm，食管胃底静脉曲张；（3）脾脏内多发小结节考虑梗塞，甲胎蛋白（AFP）6.22μg/ml转入本院介入科后拟行肝动脉造影和栓塞治疗，栓塞术前行下腔静脉及肝静脉造影，了解癌栓的侵犯程度：术中推注造影剂见下腔静脉于T8椎体下1/3水平闭塞，距右心缘约1cm。肝静脉开放，T12水平腰静脉开放，明显迂曲、扩张，汇入半奇静脉，同侧奇静脉明显迂曲扩张。MRI检查的肝内小结节灶尚不排除肝癌

【诊治过程】

诊治经过

患者病史有以下特点：肝硬化进展迅速，因“子宫发育不良”不孕症住院时意外查出乙型肝炎系列异常“HBsAg、HBeAg、抗-HBc”阳性，一直未有任何不适症状，HBeAg高滴度、HBVDNA高载量、期间肝功能一直正常，考虑为慢性HBV感染免疫耐受状态，但首次就诊B超即提示肝硬化失代偿期，腹水形成，目前肝弹性扫描E值示：69.1Kpa，提示肝硬化程度重；有乙型肝炎家聚现象，其1兄、1姐均患有“乙型肝炎”，考虑为母婴垂直传播，期间治疗“不孕症”间断口服中药，但肝功能一直正常，并行拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗2年余，病毒学应答不佳。从乙型肝炎及药物性损害的方面分析肝硬化进展均较牵强。转入介入科后行下腔静脉造影术，诊断，肝静脉型布一加综合征，以此来解释肝硬化和大量腹水形成理由充分。择日行肝静脉球囊扩张术，术后腹水症状明显缓解。MRI检查的肝内小结节灶尚不排除肝癌。须动态观察有关指标。