主诉

男性，68岁

现病史

2014年7月1日门诊以“原发性肝癌，乙型肝炎肝硬化”收入本院肝胆外科进行手术切除。

既往史

2005年7月因出现“呕吐暗红色液体、解柏油样便各1次”，在外院查腹部超声“肝硬化，脾大”；胃镜“食管胃底静脉曲张，门静脉高压性胃病，十二指肠炎”；乙型肝炎五项“HBsAg阳性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性”；肝功能异常，血小板（PLT）偏低；排除其他病因后诊断为“乙型肝炎肝硬化，脾亢，食管胃底静脉曲张出血”，对症治疗后病情好转。出院后本院肝病科门诊查HBVDNA低于检测下限，未抗病毒治疗。患者否认有乙型肝炎病史，家族中其母有肝病史，但未明确病因，其子为HBV携带者。2006年12月患者一般状况良好，肝功能：ALT82U/L，AST78U/L，TBil30.7μmol/L，白蛋白（Alb）31g/L；血常规：白细胞（WBC）3.2×109/L，PLT40×109/L；凝血酶原时间（PT）17.3s；于本院外科行贲门周围血管离断术＋脾切除术，术中发现脾脏呈淤血性肿大，大小约22cm×14cm×8cm，重738g，肝脏呈结节性肝硬化。肝活组织检查结果示：肝小叶结构紊乱，肝细胞肿胀伴灶性坏死、桥接坏死，汇管区慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，假小叶形成，病变符合肝炎肝硬化（G4S4）（图1）；免疫组织化学标记结果：HBsAg阳性，HBcAg阳性，HCV阴性，网状纤维（＋＋）。术后恢复良好。2009年7月因查出HBVDNA阳性，开始口服拉米夫定片0.1g/d抗病毒治疗。后复查HBVDNA均低于检测下限，甲胎蛋白（AFP）波动于10～30ng/ml，肝功能轻度异常，经保肝降酶等治疗后好转。2011年5月随访HBVDNA5.386×103拷贝/ml，考虑拉米夫定耐药，加服阿德福韦酯片10mg/d联合抗病毒治疗。半年后复查肝功能：ALT59U/L，AST80U/L，TBil50.6μmol/L，Alb23.4g/L；血常规：PLT83×109/L；PT17.5s；HBVDNA1.545×104拷贝/ml；HBV血清学标志物：HBsAg>250.00IU/ml，抗-HBc13.20S/CO，抗-HBe0.02S/CO；肿瘤标志物：AFP87.36ng/ml；CA125185.8U/ml；CA19-976.8U/ml；上腹部磁共振成像（MRI）：肝右叶退变结节，部分结节动脉期轻度强化，考虑癌前病变可能；肝硬化，脾脏切除，门静脉高压、门体静脉侧支形成，腹水、右侧胸腔积液。超声造影：肝多发占位灶，未见明显异常增强，考虑良性病变，硬化结节可能性大。请肝胆外科会诊，认为肝内肿瘤证据不足，建议定期随访AFP及上腹部MRI或CT，必要时可考虑经肝动脉化疗栓塞术（TACE），暂无外科处理指征。继续抗病毒、保肝等治疗，3～6个月随访1次，密切关注肝内结节变化。后随访HBVDNA低于检测下限，AFP<20ng/ml，肝功能轻度异常，腹部MRI及CT检查结果示肝内结节无异常变化。2014年1月13日查腹部B超：肝实质弥漫性病变—肝硬化，肝实质肿块（约48mm×34mm）。肝内结节较前明显增大，有癌变可能，需进一步检查，患者未予重视，AFP未复查。2014年5月30日复查腹部B超示：肝实质弥漫性病变—肝硬化，肝实质占位［恶性肿瘤（MT）待排］，建议超声造影检查。超声造影检查：肝左外叶占位病灶超声造影呈环形等进等出型，考虑良性病变可能性大，不排除不典型MT可能；肝左叶占位病灶超声造影呈不均质快进慢出型，考虑血管瘤可能大，不排除不典型MT可能。2014年6月17日上腹部增强MRI检查：肝左外叶近肝裂处肿块影（大小约44mm×51mm）及肝左外叶结节影，考虑肿瘤性病变可能性大（肝细胞癌），请结合AFP；肝硬化，肝内多发点状结节影，考虑肝硬化结节可能。

诊治经过

术中见肝脏呈结节性肝硬化，肿瘤位于右肝V段膈面，凸出于肝表面，类圆形，直径约8.0cm大小，有包膜，内呈浅红色，余肝未及肿瘤。肝活组织检查示：肝细胞癌，II级；免疫组织化学标记结果“CK7阴性，CEA阴性，CD34阳性，HepParl阳性，网状纤维阳性”（图2）。病程中未停止口服拉米夫定片及阿德福韦酯片抗病毒治疗。2014年8月5日复查肝功能正常，腹部CT检查示：肝术后改变，肝硬化。患者一般情况良好，给予TACE预防肝癌复发，术中见肝左右动脉血管分布正常，未见明显结节灶及异常肿瘤染色，术后病情平稳。2014年11月11日患者因乏力、腹部胀痛收入本院，各指标检查示：PLT156×109/L，PT15.6s，ALT31.0U/L，AST59.0U/L，TBil23.43μmol/L，Alb37.86g/L，AFP970.47ng/ml，CA19-991.6U/ml，HBVDNA低于检测下限；腹部增强CT示：肝术后改变，肝内多发结节，考虑肝内转移瘤可能，建议MRI增强进一步检查；肝硬化。门静脉超声示：门静脉彩色血流通畅。介入科会诊后考虑肝细胞癌复发，此时肝功能轻度异常，Child-Pugh分级为B，建议进行TACE治疗。患者同意并于11月18日实施第2次TACE治疗，术后病情尚平稳。2014年12月19日复查腹部增强CT示：肝介入术后改变，肝内多发结节，考虑肝癌肝内转移，伴门静脉左支癌栓形成，肝硬化。家属要求保守治疗。