主诉

女性,64岁,退休人员
外伤后右膝关节肿胀、疼痛、活动受限4小时。

现病史

该患者4小时前不慎摔伤右膝关节，致肿胀、疼痛、活动受限，遂来我门诊就诊，经检查阅片后诊断为右髌骨骨折，患者为求进一步手术治疗，门诊以右髌骨骨折收入院。入院症见：右膝关节肿胀、疼痛、活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。有青霉素过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。25岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：127/69mmHg
T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:127/69mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右膝关节肿胀明显，皮温皮色正常，髌骨压痛（+），叩痛（+），可触及骨擦音，纵轴叩击痛（+），浮髌试验（+），活动受限明显。右下肢末梢皮肤感觉、活动、血运尚可。

辅助检查

右膝关节正侧位片：右髌骨骨折。

初步诊断

右髌骨骨折。

诊断依据

1.外伤后右膝关节肿胀、疼痛、活动受限4小时。 

2.右膝关节肿胀明显，皮温皮色正常，髌骨压痛（+），叩痛（+），可触及骨擦音，纵轴叩击痛（+），浮髌试验（+），活动受限明显。右下肢末梢皮肤皮肤感觉、活动、血运尚可。 3、右膝关节正侧位片：右髌骨骨折。

鉴别诊断

骨折应予软组织同伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、出凝血时间、右膝关节X片等），结合右膝关节正侧位片可明确诊断右髌骨骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右髌骨骨折切开复位内固定术，术中见髌骨横向骨折，断端分离移位，给予手法复位，在C型臂透视下植入内固定物，右膝关节骨折固定牢靠，手术顺利。 术后右下肢支具外固定，给予头孢地嗪钠1.0g兑入0.9%氯化钠注射液100ml日2次静点，抗感染治疗；复方骨肽150mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，促进骨折愈合治疗；银杏叶提取物注射液20ml兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，活血通络治疗；地塞米松10mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点，抗炎消肿治疗；维生素C注射液3g兑入5%葡萄糖500ml静点，补液治疗。 切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右髌骨骨折

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。