摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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突发气胸的病因分析及诊疗经过个人体会

发布人:

谢锋艺内科-普通内科 主治医师

更新时间:2023-12-01 10:41

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病例摘要

【基本信息】男,31岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右侧自发性气胸

【治疗方案】予外科护理常规

【治疗结果】病情好转

【病案重点】气胸的病因分析及诊疗

【病案介绍】

主诉

突发右侧胸痛、胸闷14小时

现病史

缘于入院前14小时无明显诱因突发右侧胸痛、胸闷,无心悸,无大小便失禁,无人事不省,无咳嗽、咯血,活动后出现气促,休息后症状无明显改善,就诊我院急诊门诊予行肺部CT提示:右侧气胸;附见肝右叶低密度灶。急诊予床边行“右侧胸腔闭式引流术”,术顺,术后予吸氧及补液等对症处理后,现为进一步治疗,急诊遂拟“右侧自发性气胸”收入院。发病以来:神清,精神可,大小便如常,近期体重无明显下降。

既往史

否认肝炎、肺结核等传染性疾病史,否认高血压、糖尿病病史,否认输血史,否认重大外伤、手术史,否认食物药物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:88次/分,R:19次/分,BP:104/75mmHg
T:36.5℃,P:88次/分,R:19次/分,BP:104/75mmHg。神志清楚,言语正常,对答切题,发育正常,查体合作,平车入院。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,分布均匀,双瞳孔等圆等大,直径2. 5mm,对光反应灵敏。胸骨无压痛,胸廓挤压、分离试验阴性,气管居中,肋间隙未见明显异常,双肺呼吸运动尚均匀,右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音正常,右侧胸腔闭式引流管固定在位,引流通畅,水柱波动良好,可见气泡溢出。心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,约4次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。

辅助检查

1.肺部CT提示:右侧气胸;附见肝右叶低密度灶。

2.血常规,凝血功能,生化全套:大致正常。

【诊治过程】

初步诊断

右侧自发性气胸

诊断依据

1.患者青年男性,以“突发右侧胸痛、胸闷14小时”为主诉入院。无外伤史。入院查体:右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音正常,右侧胸腔闭式引流管固定在位,引流通畅,水柱波动良好,可见气泡溢出。
2.肺部CT提示:右侧气胸。

鉴别诊断

(一)支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
两者均有不同程度的气促及呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但支气管哮喘患者常有反复哮喘阵发性发作史,COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸的可能,X线检查有助鉴别。 

(二)急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸闷,甚至呼吸困难、休克等临床表现,但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

诊治经过

入院后予外科护理常规,一级护理、普通饮食、吸氧,完善相关检查,如三大常规,生化全套,凝血功能等。择期复查肺部CT。

诊断结果

右侧自发性气胸

【分析总结】


1.气胸是常见的内科急症,可分为自发性,外伤性及医源性。其中自发性又可分为原发性跟继发性。前者发生在无基础肺疾病的健康人,后者常发生在有基础肺疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病(COPD).外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起,医源性气胸由诊断和治疗操作所致。 

2.自发性气胸的治疗目的是进患侧肺复张,消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。 

3.此病历,患者初次发病,既往无基础肺部疾病,故考虑原发性自发性气胸,结合患者肺部CT影像表现,目前右侧大量气胸,肺组织压迫明显,有行胸腔闭式引流术指征。予完善操作后收住入院,治疗好转后出院。出院小结,嘱其卧床休息,保持合理的运动方式,可以进行一些冲击性小的运动如散步。避免拎重物等重体力劳动,避免剧烈咳嗽,屏气等大幅度动作。避免跑步、骑车等刺激性运动,避免去高海拔地区。

病例来源:爱爱医

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u****1 新手达人

已学习

苗学富 普通外科主治医师

有外伤性,还有病理性

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习

赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享

马小明 普通内科医师

已学习。

秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

谢谢分享。学习了

张永奇 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

已经学习,谢谢分享,受益匪浅

马小明 普通内科医师

已学习,感谢老师的分享。