摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性心力衰竭患者往往反复发作,需要引起高度重视

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2021-12-21 10:45

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病例摘要

【基本信息】女,81岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级(很高危)

【治疗方案】予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭

【病案介绍】

主诉

胸闷、心慌、气短间作10余年,加重伴呼吸困难2天。

现病史

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状,多次住院治疗,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”,平时口服“通心络胶囊”等药物治疗,病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重,心前区闷痛,未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸。无汗出及濒死感,无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗,症状无减轻,为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史20余年,血压最高达180/100mmHg,坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗,血压控制可。

查体

T:36.5℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg
T:36.5℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg。T:36.5℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。神清语利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇略发绀,颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,语颤无增强或减弱,双肺叩清音,听诊呼吸音清,双肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起,心界向左下扩大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛,双下肢轻度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

心电图:窦性心律,82次/分,I II aVL V4 V5 V6导联ST压低,完全性右束支传导阻滞。心脏超声:二尖瓣、三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减低,左室射血分数52%,心包积液。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级(很高危)

诊断依据

1.患者既往有“高血压”病史20余年,血压最高达180/100mmHg,坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗。
2.患者以胸闷、心慌、气短为主症,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,小便量少。
3.查体:Bp:140/90mmHg。口唇略发绀。双肺底可闻及少许湿啰音,心界向左下扩大,心律82次/分,未闻及病理性杂音。双下肢轻度指凹性浮肿。
4.辅助检查资料:心电图:窦性心律,82次/分,I II aVL V4 V5 V6导联ST压低,完全性右束支传导阻滞。心脏超声:二尖瓣、三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减低,左室射血分数52%,心包积液。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死:是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。一般表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高和特征性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭。
2.稳定型心绞痛:患者一般表现为劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症状,休息后缓解,持续时间比较短,程度比较轻。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予循环系统疾病护理常规,I级护理,低盐低脂饮食,半卧位,吸氧,心电、血压、血氧监测。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块,***片口服以强心,螺内酯片、氢**片口服以利尿,美托洛尔片口服以降低心室率,依那普利分散片、吲达帕胺缓释片口服以降压,单硝酸异山梨酯持续泵入以扩冠,丹红注射液静点以改善循环。

诊断结果

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级(很高危)

【分析总结】


本例患者是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭引起的胸闷、心慌、气短等症状,伴有夜间阵发性呼吸困难,可以通过患者病史,发病时的临床表现、体格检查、心电图检查、心脏超声检查以明确诊断。如果条件许可,应常规做心梗四项检查以排除急性心肌梗死,其中以尿钠肽检测意义较大,可以确定心衰严重程度。慢性心力衰竭患者往往反复发作,劳累或者情绪激动、呼吸道感染等因素均可诱发或者加重病情。因此一定要引起高度重视。患者发病时应卧床休息,最好取半卧位,有利于减少回心血流量,严密监测血压、心电、血氧,常规使用抑制血小板聚集、调脂、扩冠、强心利尿、改善循环等药物治疗。尤其是早期使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂,延缓心室重塑,降低心室率,延缓病情发展,有利于改善预后,要注意掌握好禁忌症。

病例来源:爱爱医

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古*********亮 新手达人

初步诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心力衰竭 3.心包积液 4.高血压病3级极高危 5.完全性右束支传导阻滞

支莹 老年病内科主治医师

冠心病 急性左心衰 高血压病

黄斌 泌尿外科主治医师

谢谢楼主分享,受益匪浅

曹晋军 普通内科副主任医师

在上述治疗过程中,要注意电解质平衡问题