第五期经典病例，诊断有礼活动——心力衰竭引起的胸闷、心慌、气短症状一例
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更新时间：2019-07-16 15:45
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【病案介绍】
主诉
胸闷、心慌、气短间作10余年，加重伴呼吸困难2天。
现病史
患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史20余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇略发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双下肢轻度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分，I II aVL V4 V5 V6导联ST压低，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室射血分数52%，心包积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（很高危）
诊断依据
1.患者既往有“高血压”病史20余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗。
2.患者以胸闷、心慌、气短为主症，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，小便量少。
3.查体：Bp：140/90mmHg。口唇略发绀。双肺底可闻及少许湿啰音，心界向左下扩大，心律82次/分，未闻及病理性杂音。双下肢轻度指凹性浮肿。
4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，82次/分，I II aVL V4 V5 V6导联ST压低，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室射血分数52%，心包积液。
鉴别诊断
1.急性心肌梗死：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。一般表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高和特征性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。
2.稳定型心绞痛：患者一般表现为劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症状，休息后缓解，持续时间比较短，程度比较轻。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予循环系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，半卧位，吸氧，心电、血压、血氧监测。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，***片口服以强心，螺内酯片、氢**片口服以利尿，美托洛尔片口服以降低心室率，依那普利分散片、吲达帕胺缓释片口服以降压，单硝酸异山梨酯持续泵入以扩冠，丹红注射液静点以改善循环。
诊断结果
患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。
【分析总结】
患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
高血压3级极高危 左心衰竭 完全性右束支传导阻滞 心包积液 心功能Ill级。
看来这是西医的事，没有中医什么事。
该患着高龄女性，因胸闷、心慌、气短10年，加班伴呼吸困难2天入院。该患者诊断缺血性心脏病 心功能Ⅲ级明确。目前治疗方案主要以改善心功能，减轻心脏负荷，抑制心肌重塑，增加心肌氧供，预防并发症治疗。目前一阶段的治疗同时要注重干体重的保持，可给予新型药物，如沙库巴曲缬沙坦钠，伊伐布雷定等药物治疗。最优治疗方案为心脏移植。但费用昂贵，代价高。
慢性左心衰竭急性加重:射血分数保留型心力衰竭 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 高血压病3级(极高危) 心包积液 心律失常:完全性右束支传导阻滞
本轮病例诊断结果：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心力衰竭心功能III级2.高血压病3级（很高危）
1.急性左心衰竭 心功能四级。2.高血压性心脏病3.高血压病3级（很高危）4.心包积液5.心律失常 完全性右束支传导阻滞
全心功能衰竭 完全性右束支传导阻滞 心包积液 心功能IV级 高血压3级极高危组
高血压3级极高危 左心衰竭 完全性右束支传导阻滞 心包积液 心功能IV级。
冠心病，左心衰竭，心功能三级
高血压心脏病，高血压三级，心包积液，心功能四级，完全右朿支传导阻滞，
冠心病；心包积液；心功能不全 心功能Ⅳ级；高血压病3级，极高危组；高血压性心脏病； 完全性右束支传导阻滞
高血压病3级，极高危；高血压性心脏病；心脏扩大；心功能三级。
诊断:高血压3级极高危 、冠心病 、心肌缺血、 左心衰竭 心律失常(完全性右束支传导阻滞 )、心包积液、 心功能IV级。
高血压病3级，极高危；高血压性心脏病；心功能不全 心功能Ⅳ级（NYHA）；心律失常 完全性右束支传导阻滞
诊断为高血压性心脏病，心力衰竭
高血压3级极高危 冠心病 心肌缺血 左心衰竭 完全性右束支传导阻滞 心包积液 心功能IV级。
高血压3级，极高危组，冠心病，左心衰，心律失常（完全性右束支传导阻滞）
谢谢分享，初步诊断：高血压三级，高血压性心脏病，心功能三级
高血压3级，很高危，左心衰竭，冠心病，心律失常，右完全性束支传导阻滞
诊断:高血压病3级，极高危；高血压性心脏病；心脏扩大；心功能IV级。