主诉

右耳听力下降伴耳鸣3天。

现病史

患者于3天无明显诱因开始右耳听力下降，伴右耳持续性耳鸣，呈“嗡嗡”声，安静时加重,伴右耳闷胀感，无眩晕、恶心呕吐，无睡眠障碍、烦躁等，无耳流脓、耳心痛、耳出血，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，起病后病情持续性发作，院外口服药物具体不详，上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，行纯音听阈示：右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示：右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示：双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。在门诊拟诊断为“右耳突发性耳聋；右耳耳鸣；双耳鼓膜膨胀不全；结构性鼻炎”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：138/77mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率90次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.01.19门诊纯音听阈示：右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示：右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示：双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。

初步诊断

1.右耳突发性耳聋 2.右耳耳鸣

诊断依据

1.患者青年男性，起病急，病程短。 

2.患者因右耳听力下降伴耳鸣3天入院 

3.查体见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛。 

4.辅助检查：2021.01.19门诊纯音听阈示：右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示：右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示：双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。

鉴别诊断

本病当与"听神经瘤"相鉴别：听神经瘤常表现为单耳高频听力下降伴耳鸣为主要症状，主要原因为肿瘤出血、周围组织水肿等压迫耳蜗神经，引起神经传导阻滞；或者肿瘤压迫动脉导致耳蜗急性缺血，引起突发性感音神经行聋。进一步行内听道CT检查排除。

诊治经过

入院后常规完善头颅MRI：颅内未见明显异常。排除颅内占位性病变，以及听神经瘤等可能。结合患者听力下降程度，给予改善微循环、活血化瘀、营养神经、糖皮质激素消肿、巴曲梅降纤等对症治疗。同时配合鼓室内注射，配合针灸治疗。经对症治疗后，患者自觉听力有明显缓解。但是患者耳鸣症状仍有反复，稍有改善。

诊断结果

1.右耳突发性耳聋 2.右耳耳鸣

突发性耳聋是临床上常见疾病，具体发病原因不明，可能和内耳毛细血管痉挛、缺血，或血管栓塞有关。根据听力下降的程度可以分为：轻度、中度、重度。根据听力下降类型可以分为:低频、高频、平坦型。每一种类型及程度治疗原则及用药不相同。（低频区轻中度听力下降，主要考虑内耳血液循环障碍以及内淋巴积液有关。高频区中、重度听力下降：考虑血液循环障碍或者血管栓塞。） 此患者属于高频区为主，中度。考虑原因：与内耳毛细血管痉挛导致为主，不除外合并血管栓塞。治疗用药方面：使用了前列地尔改善微循环、配合葛根素治疗。糖皮质激素使用：地塞米松注射液 10mg qd。同时配合地塞米松注射液行鼓室内注射。使用了巴曲梅降纤治疗。配合针灸治疗（右听宫穴、右蘙风）。经过积极对症治疗。患者临床疗效满意。