主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列不齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期级别杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大III度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血，会厌活动居中，梨状窝无积液，余咽喉情况不能满意窥及，鼻咽部见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔约50%。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊鼻内镜示:腺样体肥大（约堵塞后鼻孔2/3），慢性鼻炎。

初步诊断

诊断依据

1.患儿起病隐匿、病程长； 

2.患儿因“睡眠打鼾3+年”入院； 

3.查体见：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大III度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血，会厌活动居中，梨状窝无积液，余咽喉情况不能满意窥及，鼻咽部见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔约60%。 

4.鼻内镜示:腺样体肥大（约堵塞后鼻孔2/3），慢性鼻炎。

鉴别诊断

诊治经过

患儿诊断明确，入院后完善睡眠监测等常规检查，完善术前准备，拟安排择期手术。 于全麻下行：内镜下低温等离子双侧扁桃体切除及腺样体消融术。 术中所见：双侧扁桃体2×2×3cm大小，隐窝内见淡黄色干酪样分泌物，与四周组织粘连紧密，悬雍垂居中，腭咽弓和舌咽弓光滑，腺样体Ⅱ度肥大。 手术过程：

1.全麻成功后常规消毒铺巾；

2.置入开口器充分暴露术野；

3.先做左侧，用扁桃体钳子钳夹左扁桃体，用低温等离子刀切开腭咽弓和舌咽弓与扁桃体被膜连接处，距腭咽弓和舌咽弓边缘2mm；

4.分出扁桃体上极钳夹，用低温等离子刀紧贴扁桃体被膜分离，分离分出扁桃体至下极；

5.止血，完整取下左侧扁桃体，冲洗术区，再次使用带水双极电凝止血；

6.检查无活动出血和渗血后，同法切除右侧扁桃体并止血；

7.在鼻内窥镜下经口腔及鼻腔行低温等离子腺样体消融。

8.再次检查双侧扁桃体窝及鼻咽顶部无活动出血、渗血和病灶残留后结束手术。

9.术中无意外发生，出血5ml。 送检标本：扁桃体组织　

诊断结果

每到寒假、暑假的季节，耳鼻喉科就是腺样体、扁桃体手术治疗的高峰期。 腺样体肥大会引起儿童夜间睡觉打鼾，缺氧，长期会影响生长激素分泌物，影响小儿身高。会诱发分泌性中耳炎，导致听力下降，影响儿童学习成绩。如果不能得到有效治疗，会引起腺样体面容，造成无法挽回的面容。 此例患儿保守治疗无效，手术指针明确。 治疗过程当中需要分享的几个经验： 

1.目前我科常规采用等离子行腺样体消融治疗。等离子的好处是创面温度在60-70度之间，热损伤更小，术后患儿疼痛症状更轻。等离子创面止血效果更好，术后不需要行鼻腔填塞（以前术后需要鼻腔填塞，术后患儿疼痛程度重）。 

2.对于扁桃体的切除，术后咽部疼痛症状相对较轻，对于儿童患者来说，术后疼痛感减轻，更早进食，恢复更快。 

3.术后创面出血的预防。对于扁桃体切除手术，术后创面的出血预防永远是一个难题，对于任何意义，任何医生，在行医生涯中都或多或少会遇到扁桃体术后出血。预防措施：术中止血彻底、术中操作轻柔，尽量紧贴扁桃体包膜处理，避免过大损伤。术后留置饮食半月，避免咳嗽、剧烈运动。勤漱口，保持口腔清洁，卫生。