主诉

男性,58岁,工人
外伤致腰背部疼痛5小时

现病史

患者5小时前不慎从高处跌倒，当即感腰背部疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。来我院急诊，查腰椎三维CT检查提示：L1.L2椎体压缩性骨折。为求进一步诊治、，拟“腰椎骨折”收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，既往有“阑尾炎”手术史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，头颅无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰段棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，四肢肌力以及肌张力正常。

辅助检查

腰椎三维CT检查提示：L1.L2椎体压缩性骨折。

初步诊断

腰1、腰2椎体压缩性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的腰部外伤的病史，主诉：外伤致腰背部疼痛5小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰段棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，四肢肌力以及肌张力正常。结合辅助检查：腰椎三维CT检查提示：L1.L2椎体压缩性骨折。故腰1、腰2椎体压缩性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤的病史，x线未见明显的骨质的破坏，故病理性骨折暂可排除。 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），卧床休息，观察下肢的运动感觉的变化情况，予复方甘露醇250ml，qd，消肿治疗，暂时禁食，予平衡液500mlq12h支持治疗，结合腰椎三维CT示  L1.2椎体骨折； 压缩大于三分之一，有手术指征，术前检查均正常，无明显手术禁忌症，于入院后第四天在全麻下行L1.2椎体压缩性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以复方甘露醇250ml，qd消肿治疗，骨肽粉针150mg，qd，促进骨愈合支持治疗，术后复查X片示原“L1.2椎体压缩性骨折”，行内固定术后，现复查示：L1.2椎体膨胀可，内固定在位。治疗2周后患者切口愈合可，病情稳定，予以出院。

诊断结果

腰1、腰2椎体压缩性骨折

胸腰椎骨折是脊柱常见的骨折，可以导致脊柱的前、中、后柱的损伤，导致脊柱的稳定性丧失，严重的可能会导致脊髓组织的损伤。骨折分单纯的压缩性骨折和爆裂性骨折，单纯压缩性骨折只需要进行切开复位内固定治疗，如果是爆裂性骨折一般是需要进行椎板减压和内固定复位治疗。本例患者根据术前的腰椎的三维CT,诊断为腰1腰2椎体压缩性骨折，椎体压缩大于三分之一，结合患者的年龄不大，故需要考虑进行切开复位内固定治疗。传统的内固定是在病椎的上下椎体进行4枚椎弓根固定后，进行撑开复位，但是后来发现部分内固定后出现复位的丢失，后凸畸形，断钉或者断棒的现象，所以如果有前纵韧带后纵韧带或者纤维环大部分损伤的情况下，还是需要考虑进行病椎的椎弓根固定，就是使用6-7枚椎弓根进行固定。这样可以减轻椎弓根钉的应力负荷，减少断钉，并增加的椎体的稳定性。在病椎上置入椎弓根钉，可以有效的起到前推力的作用，可以有效的减少后期的后凸畸形的产生。病椎的内固定使内固定折损率降低, 提供更为坚强、稳定的固定。由于椎弓根更靠近上终板, 从病椎置入椎弓根钉可以直接即时对其复位, 同时保持较好的矫正效果。本例手术以伤椎为中心，做后正中切口，逐层进入后显露胸12、腰1、2、3双侧上关节突，胸12、腰3双侧置入椎弓根固定螺钉，腰2双侧置入椎弓根万向螺钉，腰1左侧置入椎弓根万向螺钉，安装预弯连接杆，纵向撑开复位，透视见椎体高度恢复良好，后凸畸形纠正，内固定物位置良好，缝合切口。所以对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折, 采用经病椎置钉在技术上是有效的。值得临床的广泛的推广。