主诉

咽喉不适10+天

现病史

既往史

查体

辅助检查

我院门诊增强CT示：口咽左侧咽旁间隙肿块，考虑肿瘤，神经鞘瘤可能？其它？，双侧颈动脉鞘、双侧颌下多发淋巴结显示。MRI示：双侧额叶小缺血灶，鼻咽左侧咽旁间隙占位。左侧乳突炎症。建议颈部增强CT进一步检查。

初步诊断

诊断依据

1.患者起病隐匿，自觉咽喉不适 

2.查体见：左侧扁桃体及咽侧壁膨隆，双合诊扪及一实性包块，大小约3.0*4.0*3.0cm，表面光滑，质地韧，活动度好，鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。 

3.辅助检查：增强CT示：口咽左侧咽旁间隙肿块，考虑肿瘤，神经鞘瘤可能？其它？，双侧颈动脉鞘、双侧颌下多发淋巴结显示。MRI示：双侧额叶小缺血灶，鼻咽左侧咽旁间隙占位。左侧乳突炎症。建议颈部增强CT进一步检查。 

4.具体性质有待最终病理结果。

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善术前常规准备，请精神内科会诊，协助评估及控制精神相关疾病。排除手术禁忌，拟安排全麻手术治疗。 拟全麻下行“内镜下经口径路左侧咽旁间隙肿瘤切除术”。 术中所见：左侧咽侧壁膨隆，肌层下可见一实性包块，色黄白，大小约3.5*3.0*3.0cm，包膜完整，与周围组织分界清楚，包膜表面可见滋养血管，质地韧，与颈内动脉分界清楚，双侧扁桃体不大，局部无充血，隐窝口无异常分泌物。 手术过程：

1.全麻成功后经右侧鼻腔插入麻醉套管固定，患者取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾；

2.连接吸引器、双极电凝、低温等离子系统及内镜系统。

3.置入戴维氏开口器撑开口腔，显示术区；3.将低温等离子系统功率调整到黄6蓝4档位，距腭舌弓约2.0cm，用低温等离子系统切开粘膜，切口长度约5cm，暴露粘膜下肌层，并止血。

4.继续使用低温等离子系统切开粘膜下肌层，暴露肿瘤，创面用低温等离子止血。

5.助手使用内镜系统充分暴露术区，持中弯血管钳及扁桃体剥离子顺包膜钝性分离肿瘤上、下极，分离过程中使用双极电凝处理滋养血管。

6.将肿瘤向咽腔牵拉，内镜系统充分暴露肿瘤与颈内动脉之间间隙，使用双极电凝凝断间隙之间粘连及组织，将肿瘤完整切除。

7.术中将肿瘤送冰冻病理切片检查，冰冻结果示：左侧咽旁间隙涎腺肿瘤，良恶性难定，需待石蜡切片确诊。

8.考虑到肿瘤包膜完整，且与周围组织分界清楚，切除彻底，故准备止血关闭术区。

9.用稀释碘伏及生理盐水冲洗术腔，用双极电凝行术区止血，反复检查无活动性渗血；

10.术区使用可吸收止血纱布覆盖术区。

11.再次术区无活动出血、渗血和病灶残留。

12.术区安放负压引流管一根，固定于左侧口角。

13.用3-0可吸收缝线分层间断缝合切口。

14.术中出血约10ml，术后清点器械无误，术毕。 送检标本：左侧咽旁间隙肿瘤。 术后病检结果提示：左侧咽旁肿瘤：多形性腺瘤。　　

诊断结果

咽旁间隙的解剖结构比较复杂，周围有丰富的血管及神经丛。临床上常见的有神经鞘瘤、腮腺深叶来源的唾液腺肿瘤，以及小涎腺来源的肿瘤、血管瘤等。次病人最终诊断考虑是小涎腺来源的唾液腺肿瘤。 次手术需要值得学习和注意的地方。 

1.手术路径的选择。需要根据肿瘤的具体部位决定，可已经颈外切开、下颌骨裂开、以及经口径路。因肿瘤靠近口内，从口内入路径路更短，创伤更小，故而选择经口径路行肿瘤切除。 

2.术中注意保护重要血管、神经。特别是颈动脉分支以及颈内动脉。避免损失、造成大出血。术中需要充分利用能量器械，比如双极电凝、超声刀等。 

3.术中对后组颅神经的保护。紧贴肿瘤包膜分离，避免有力撕拉。