主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞10.51*10^9/L，中性粒细胞比率84.80%，淋巴细胞比率6.90%，中性粒细胞数8.91*10^9/L，淋巴细胞数0.73*10^9/L。生化回报示：GLU8.50mmol/L。立位腹平片示：双膈下未见游离气体，中上腹小肠内积气并可见气液平面影，提示肠梗阻。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2. 患者半年前外伤后左肾切除，半个月前感左侧腹部钝痛，伴恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，发病后曾于当地行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现，进行性加重； 

3. 查体：腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分；

4.立位腹平片示肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者半年前左肾切除，半个月前行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便，查体腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者半年前左肾切除，半个月前行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便，查体腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者半年前外伤后左肾切除，半个月前于当地行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现，进行性加重，保守治疗无效；查体：腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，立位腹平片示肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。正规治疗72小时无效，行剖腹探查，切除部分小肠。患者血糖暂时增高，考虑是大量输注葡萄糖，未予使用胰岛素，以及机体应激等原因导致，病情稳定后复查血糖恢复正常。故对于老年人，补充葡萄糖时切莫遗忘使用胰岛素拮抗，并根据血糖水平，调整胰岛素用量。

3.通过本例总结经验如下：粘连性肠梗阻，治疗过程中，主要是鉴别是单纯性肠梗阻，还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻，不伴有血运障碍，大多可已经过保守治疗而治愈。但在治疗过程中，需要严密监测，如果出现绞窄性肠梗阻迹象，及时中转手术。绞窄性肠梗阻主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢，早期出现休克，需要积极手术治疗，避免肠管广泛坏死，出现短肠综合征。粘连性肠梗阻，手术需要慎重，大多术后可能再次粘连，且可能加重。本例患者二次手术，发现小肠粘连，无法分离，如果硬性分离，有损伤肠管，出现肠瘘的危险，故对粘连性肠梗阻手术适应症需要严格掌握。