摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肠粘连松解术后再次肠梗阻治疗分享1例

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-08-24 14:15

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【发病原因】肠粘连松解术后再次肠梗阻

【临床诊断】粘连性肠梗阻+肠粘连松解术后+左肾切除术后

【治疗方案】肠切除、肠吻合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肠梗阻行肠切除、肠吻合术

【病案介绍】

主诉

男性,68岁,农民
肠梗阻术后半个月,腹痛、腹胀、停止排气排便3天。

现病史

患者半年前外伤后左肾切除,半个月前感左侧腹部钝痛,阵发性加重,无他处放射,不能自行缓解,伴恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫及咖啡样物,共吐1000毫升左右,吐后腹痛略减轻,伴腹胀,停止排气、排便,无寒颤、发热、黄疸,无心慌气短,无咳嗽咳痰,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”,输液治疗(药名及剂量不详),无好转,行肠粘连松解手术,术后继续补液等治疗,由禁食水逐渐过渡到流食,可排少量稀便。3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现,进行性加重,无恶心、呕吐,为求进一步诊治而来我院,门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。

既往史

既往患者半年前因外伤致左肾破裂行左肾切除术,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、心脏病”等病史,否认药物和食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:22次/分,BP:130/82mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况: 腹略膨隆,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,左中上腹可见一长约10cm切口瘢痕,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左侧腹为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分。

辅助检查

血常规示:白细胞10.51*10^9/L,中性粒细胞比率84.80%,淋巴细胞比率6.90%,中性粒细胞数8.91*10^9/L,淋巴细胞数0.73*10^9/L。生化回报示:GLU8.50mmol/L。立位腹平片示:双膈下未见游离气体,中上腹小肠内积气并可见气液平面影,提示肠梗阻。

【诊治过程】

初步诊断

1.粘连性肠梗阻 2.肠粘连松解术后3.左肾切除术后

诊断依据

1.老年男性,急性病程; 

2. 患者半年前外伤后左肾切除,半个月前感左侧腹部钝痛,伴恶心、呕吐,腹胀,停止排气、排便,发病后曾于当地行肠粘连松解手术,3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现,进行性加重; 

3. 查体:腹略膨隆,左中上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以左侧腹为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分;

4.立位腹平片示肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者半年前左肾切除,半个月前行肠粘连松解手术,3天前腹痛、腹胀、停止排气排便,查体腹略膨隆,左中上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以左侧腹为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者半年前左肾切除,半个月前行肠粘连松解手术,3天前腹痛、腹胀、停止排气排便,查体腹略膨隆,左中上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以左侧腹为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,维持水电解质及酸碱平衡等治疗。考虑大肠杆菌感染,予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次抗感染,病情无好转,保守治疗72小时无效,腹痛进行性加重,且有持续性腹痛阵发性加剧迹象,考虑肠管可能出现血运障碍,再次行剖腹探查术,术中见部分小肠粘连成团,无法分离,且呈暗红色,行肠切除、肠吻合术,切除110cm小肠,术后继续抗感染、补液治疗,3日后排气,5日后排便,12天出院。

诊断结果

1.粘连性肠梗阻 2.肠粘连松解术后3.左肾切除术后

【分析总结】


1.本例患者半年前外伤后左肾切除,半个月前于当地行肠粘连松解手术,3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现,进行性加重,保守治疗无效;查体:腹略膨隆,左中上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以左侧腹为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分,立位腹平片示肠梗阻,诊断明确。 

2.患者入院后予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。正规治疗72小时无效,行剖腹探查,切除部分小肠。患者血糖暂时增高,考虑是大量输注葡萄糖,未予使用胰岛素,以及机体应激等原因导致,病情稳定后复查血糖恢复正常。故对于老年人,补充葡萄糖时切莫遗忘使用胰岛素拮抗,并根据血糖水平,调整胰岛素用量。

3.通过本例总结经验如下:粘连性肠梗阻,治疗过程中,主要是鉴别是单纯性肠梗阻,还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻,不伴有血运障碍,大多可已经过保守治疗而治愈。但在治疗过程中,需要严密监测,如果出现绞窄性肠梗阻迹象,及时中转手术。绞窄性肠梗阻主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢,早期出现休克,需要积极手术治疗,避免肠管广泛坏死,出现短肠综合征。粘连性肠梗阻,手术需要慎重,大多术后可能再次粘连,且可能加重。本例患者二次手术,发现小肠粘连,无法分离,如果硬性分离,有损伤肠管,出现肠瘘的危险,故对粘连性肠梗阻手术适应症需要严格掌握。

病例来源:爱爱医

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王艳霞 普通外科副主任护师

已学习

黄坤 普通外科副主任医师

很好的病历

杨明雷 肝胆外科副主任医师

已学习,收获不少,谢谢分享

王奎林 普通外科医师

认真的学习

马玉梅 普通外科护师

术后早下床活动,

李兴菊 普通外科主管护师

学习了,非常好

赵凤霞 普通外科医师

受益匪浅,继续学习

王灿岗 普通外科护师

好病例,值得学习。

唐杰 普通外科副主任医师

粘连性肠梗阻,治疗难度大

李银坛 普通外科副主任医师

学习了。值得分享。

孙明 普通外科主任医师

学习了

赵向荣 普通外科医师

很好,值得分享

倪振中 普通外科主治医师

值得学习借鉴,临床治疗这种疾病很棘手

L****英 快问医生

好病案,值得分享

刘兰茹 普通外科副主任护师

此病例多见于既往有腹腔手术以及腹腔感染病史的患者,早期不完全梗阻,可考虑非手术治疗,经治疗无好转或突然加重,则应尽早手术。术后早期康复训练很重要,平时做好日常生活护理,加强体育锻炼,增强机体抵抗力,也有一定的预防作用。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

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