【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
左膝外伤后肿痛、活动受限5小时
现病史
患者6小时前外伤致伤左膝关节，当即感伤处疼痛，活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至外院急诊，摄MRI片示"左膝前后交叉韧带断裂，左膝骨髓水肿"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：134/80mmHg
T:36.8℃，P:84次/分，R:16次/分，BP:134/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动**，推入病房
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常。左膝关节肿胀、内外侧应力试验阴性，抽屉试验阳性，左膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。
辅助检查
MRI示：左膝前后交叉韧带断裂，左膝骨髓水肿
【诊治过程】
初步诊断
左膝前后交叉韧带断裂，
左膝骨髓水肿
诊断依据
患者为老年女性，有明确的左侧膝关节外伤史，主诉：左膝外伤后肿痛、活动受限5小时，专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常。左膝关节肿胀、内外侧应力试验阴性，抽屉试验阳性，左膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合左侧膝关节核磁共振示：左膝前后交叉韧带断裂，左膝骨髓水肿，故左膝前后交叉韧带断裂 左膝骨髓水肿诊断明确。
鉴别诊断
1.左侧膝关节骨折，表现为膝关节的肿胀和畸形，膝关节核磁共振可见骨皮质的不连续，该患者膝关节核磁共振未见，暂可排除；
2.陈旧性韧带损伤，表示3周之前的外伤史，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴抽屉试验阳性，左侧膝关节核磁共振前后交叉韧带有明显的高信号，故可以排除。
诊治经过
患者入院后急诊予左下肢皮支具外固定，限制左侧膝关节活动，予甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；术前检查检验结果正常，相关术前检查无明显手术禁忌，结合左侧膝关节核磁共振以及左侧膝关节抽屉试验阳性，故左侧膝关节前后交叉韧带断裂有手术指征，于入院后第四天在全麻下行左侧膝关节前后交叉韧带断裂重建术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用到术后24小时，甘露醇250ml，qd补液治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，继续予左下肢支具外固定，复查左膝关节核磁共振示：左侧膝关节前后交叉韧带断裂术后，重建韧带位置良好。2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。
诊断结果
左膝前后交叉韧带断裂，
左膝骨髓水肿
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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