【病案介绍】
主诉
男性,75岁,退休
右膝部反复疼痛20年，加重3年
现病史
患者20年来无明显诱因下，感右侧膝部反复疼痛伴活动受限，近3年来疼痛加重，右侧膝关节活动度明显下降，行走困难，现患者右膝部疼痛不适加重，今来我院门诊，门诊检查拟"右膝骨性关节炎"收住入院。病程中患者无昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，食纳、睡眠可，大小便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认其他手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：135/82mmHg
T:36.0℃，P:86次/分，R:16次/分，BP:135/82mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，表情自如，自主**，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。左膝关节屈伸活动可，无畸形。右侧膝关节内侧压痛，右膝髌股研磨试验阳性，右膝皮肤无红肿，皮温不高，无破溃，右膝关节内外翻应力试验阴性，右膝关节活动度伸（10°）-屈（80°），右足背动脉搏动存在，小腿无肿胀，足趾活动可，末梢血运可。
辅助检查
X片示：1.右侧膝关节骨性关节炎;2.右膝关节退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
右侧膝关节骨性关节炎，
右膝关节退变
诊断依据
患者为老年男性，有右侧膝关节疼痛数年，主诉：右膝部反复疼痛20年加重3年，专科检查：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。左膝关节屈伸活动可，无畸形。右侧膝关节内侧压痛，右膝髌股研磨试验阳性，右膝皮肤无红肿，皮温不高，无破溃，右膝关节内外翻应力试验阴性，右膝关节活动度伸（10°）-屈（80°），右足背动脉搏动存在，小腿无肿胀，足趾活动可，末梢血运可。结合辅助检查：X片示：1.右侧膝关节骨性关节炎;2.右膝关节退行性变。故右侧膝关节骨性关节炎诊断明确。
鉴别诊断
化脓性关节炎：主要表现为膝关节红肿热痛的现象，多数患者起病急，有畏寒发热，乏力膝关节疼痛的现象，多数患者有身体其他部位的感染的现象，该患者可以排除。
急性风湿热：发病急，全身的症状重，关节表面的皮肤发红发热，常有关节游走性疼痛的现象，无关节活动障碍。膝关节片检查无改变，目前该患者暂时不考虑。
类风湿性关节炎：好发年龄为20-50岁，多对称关节受累，主要表现为小关节的疼痛，常有早晨僵硬的现象，类风湿因子阳性，膝关节片可以见膝关节关节面有明显的破坏，暂时不考虑。
诊治经过
入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查无异常，无明显手术禁忌，结合术前右侧膝关节片以及患者的症状和体征，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行右侧膝关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查右侧膝关节正侧位片：右侧膝关节置换术后，人工关节在位。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院。
诊断结果
右侧膝关节骨性关节炎，
右膝关节退变
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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