【病案介绍】
主诉
男性,52岁,工人
跌倒致伤左腕伴疼痛两小时
现病史
患者两小时前不慎跌倒致伤左腕，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查左侧腕关节三维CT示、左桡骨远端粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位”。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.2℃，P：18次/分，R：76次/分，BP：134/87mmHg
T:37.2℃，P:18次/分，R:76次/分，BP:134/87mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无明显畸形，无压痛，活动可，左腕肿胀畸形，压痛明显，活动受限，末梢循环可。其余肢体运动感觉可。
辅助检查
左侧腕关节三维CT示、左桡骨远端粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位”
【诊治过程】
初步诊断
左侧桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位
诊断依据
患者为中年男性，有明确的左侧腕关节的外伤史，主诉：跌倒致伤左腕伴疼痛两小时，专科检查：脊柱无明显畸形，无压痛，活动可，左腕肿胀畸形，压痛明显，活动受限，末梢循环可。其余肢体运动感觉可。结合辅助检查：左侧腕关节三维CT示、左桡骨远端粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位”故左侧桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表现3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后予左侧前臂支具外固定，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），予甘露醇250ml，qd消肿治疗，乳酸钠林格针500ml，st补液治疗，相关术前检查未见明显异常，无明显手术禁忌，根据术前左侧腕关节三维CT结果，有手术指征，于入院后第三天在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折以及左侧下尺桡关节损伤切开复位内固定术，术程顺利，术后予甘露醇250ml，qd消肿治疗，乳酸钠林格针500ml，st补液治疗，复方骨肽150mg，qd促骨质愈合治疗，术后继续给予左前臂支具外固定治疗，密切观察病情变化，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。
诊断结果
左侧桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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