摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例肩胛骨骨折的内固定手术治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-25 09:14

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,工人

【发病原因】不慎撞向钢管

【临床诊断】右侧肩胛骨骨折

【治疗方案】全麻下行右侧肩胛骨骨折切开复位内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行右侧肩胛骨骨折切开复位内固定术

【病案介绍】

主诉

右侧肩背部外伤后疼痛六天

现病史

患者六天前工作时不慎撞向钢管,致伤右侧肩背部,当即感伤处疼痛,右肩关节活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。当时未重视,6天来疼痛未见明显好转,来我院门诊,检查右侧肩关节三维CT示"右侧肩胛骨骨折",今为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.0℃,P:67次/分,R:16次/分,BP:133/83mmHg
T:37.0℃,P:67次/分,R:16次/分,BP:133/83mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,  移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右侧肩背部肿胀、无明显畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。

辅助检查

右侧肩关节三维CT示"右侧肩胛骨骨折"

【诊治过程】

初步诊断

右侧肩胛骨骨折

诊断依据

患者为中年男性,有明确的右侧肩部的外伤史,主诉:右侧肩背部外伤后疼痛六天,专科检查:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右侧肩背部肿胀、无明显畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。结合辅助检查:右侧肩关节三维CT示"右侧肩胛骨骨折"故右侧肩胛骨骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,三维CT提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予右肩关节绷带外固定,完善术前相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,心电图,凝血功能,输血前九项等),相关术前检查无明显手术禁忌症,结合右侧肩关节三维CT,右侧肩胛骨骨折有明显的移位需要手术治疗,于入院后第3天在全麻下行右侧肩胛骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇250ml、qd消肿,五水头孢唑林2.0、bid预防感染(一般使用到术后24小时),复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗,术后24小时后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,术后复查X片示原“右侧肩胛骨骨折”行内固定术后,现复查片示:断端位置可,内固定器在位。治疗2周后切口愈合可,患者病情稳定,拆线后予以出院。

诊断结果

右侧肩胛骨骨折

【分析总结】


自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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孙丕玉 呼吸内科副主任医师

受益匪浅

李志荣 妇产科综合副主任医师

谢谢分享,受益匪浅。

朱军胜 急诊科主治医师

康复锻炼是第一要位的,可以及时的做康复治疗

王顺英 心血管内科主任医师

学习后,受益匪浅

是*** 持之以恒LV5

已学习,谢谢!

刘欣 超声诊断科主任医师

术后要加强功能训练,防止手术部位黏连。

刘欣 超声诊断科主任医师

术后要加强功能锻炼,防止黏连。

张玉 心理咨询科国家二级心理咨询师

受益匪浅

胡玉连 妇产科综合副主任医师

已学习,受益匪浅,术后要加强功能康复锻炼。

杜泽城 中医综合科医师

谢谢,受益匪浅

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,受益匪浅。

杨晖 普通内科副主任医师

已学习,受益匪浅!

李慧敏 普通外科医师

已学习,

赵桂珍 护理咨询副主任护师

患者术后要加强进行功能锻炼。

大******主 我爱企鹅

加强锻炼

王玲 妇产科综合主治医师

已学习,长知识。