摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例左胫骨中下段粉碎性骨折交锁髓内钉内固定加植自体骨手术分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-25 09:16

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病例摘要

【基本信息】女,31岁,工人

【发病原因】车祸致伤

【临床诊断】左胫骨中下段粉碎性骨折

【治疗方案】在全麻下行左胫骨中下段粉碎性骨折切开复位髓内钉内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在全麻下行左胫骨中下段粉碎性骨折切开复位髓内钉内固定术

【病案介绍】

主诉

左小腿外伤疼痛2时余

现病史

患者2时余前因车祸致伤左小腿,当即感伤处疼痛,活动受限,不能行走。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。来我院急诊,检查左下肢三维CT示"左胫骨中下段粉碎性骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,食纳睡眠一般,大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:78次/分,R:16次/分,BP:109/66mmHg
T:36.4℃,P:78次/分,R:16次/分,BP:109/66mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无明显肿胀,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱正常,无畸形,无压痛,活动自如。左小腿中段肿胀压痛,活动受限,骨擦感阳性,左足背动脉搏动正常,余肢体活动可。

辅助检查

左下肢三维CT示"左胫骨中下段粉碎性骨折"。

【诊治过程】

初步诊断

左胫骨中下段粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年女性,有明确的外伤史,主诉:左小腿外伤疼痛2时余,专科检查:脊柱正常,无畸形,无压痛,活动自如。左小腿中段肿胀压痛,活动受限,骨擦感阳性,左足背动脉搏动正常,余肢体活动可。结合辅助检查:左下肢三维CT示"左胫骨中下段粉碎性骨折"。故左胫骨中下段粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,CT提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左下肢支具外固定,甘油果糖250ml,qd消肿对症处理,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),交代病情,结合左小腿三维CT有手术指征,建议手术,相关检查无明显手术禁忌,于入院后第三日在全麻下行左胫骨中下段粉碎性骨折切开复位髓内钉内固定术。手术顺利,术中复位固定良好,术后予五水头孢唑林2.0,bid预防感染治疗(术后24小时后停用)乳酸钠林格针500ml,qd补液,复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,术后24小时无明显出血后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,隔日切口换药,术后复查摄片断端位置良好,内固定在位。现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。

诊断结果

左胫骨中下段粉碎性骨折

【分析总结】


自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

病例来源:爱爱医

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宁***侯 实名认证

学习了,谢谢分享

刘欣 超声诊断科主任医师

以后尽量不要用伤腿承重。

z****1 新手达人

已学习,谢分享

赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例值得探讨和学习。

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,学无止境,

杨晖 普通内科副主任医师

学习使人进步,学习提高的个人综合能力

王玲 妇产科综合主治医师

已学习,长知识。