【基本信息】男，51岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】环状混合痔并出血 ；结肠多发息肉氩气治疗术后；脊髓灰质炎后遗症
【治疗方案】取L3-4间隙，腰麻针直接穿刺见脑脊液流出，注入0.5%左布15mg
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】脊髓灰质炎后遗症脊柱畸形患者的麻醉
大便后出血一周余
发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。脊柱四肢活动自如无畸形。
专科情况：肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。
入院后检查如下：尿常规：尿胆原 Neg、胆红素 Neg、酮体 Neg、潜血 Neg、蛋白质 1+、亚硝酸盐 Neg、白细胞 3+、葡萄糖 Neg、比重 1.02、酸碱度 6.5、维生素C Neg、颜色 淡黄色、清晰度 透明、镜检红细胞 2 /ul、镜检白细胞 159 /ul、白细胞团 0 /ul、细菌 0 /ul、结晶 62 /ul、鳞状上皮细胞 13 /ul、非鳞状上皮细胞 0 /ul、透明管型 0 /LPF、病理管型 0 /LPF、酵母 0 /ul、粘液丝 123 /ul、** 0 /ul。 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阴性(-)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)。 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)。 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。 凝血全套：凝血酶原时间 10.70 s、国际标准化比值 0.89、活化部分凝血活酶时间 24.30 s、凝血酶时间 12.10 s、纤维蛋白原 3.91 g/L、D-二聚体 0.02 mg/L。 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。 血脂：甘油三酯 1.63 mmol/L、总胆固醇 4.35 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.18 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.60 mmol/L、血糖测定：葡萄糖 5.30 mmol/L。 肾功能：尿素 4.97 mmol/L、肌酐 44.6 umol/L、尿酸 416.6 umol/L、二氧化碳结合率 24.4 mmol/L、β2微球蛋白 1.48 mg/L、胱抑素C 0.83 mg/L。 肝功能：总胆红素 6.1 umol/L、直接胆红素 2.8 umol/L、间接胆红素 3.3 umol/L、谷草转氨酶 31 U/L、谷丙转氨酶 26 U/L、谷草/谷丙 1.2、碱性磷酸酶 112 U/L、谷氨酰转移酶 29 U/L、总胆汁酸 2.6 umol/L、5-核苷酸酶 10 U/L、总蛋白 78.2 g/L、白蛋白 47.1电解质：钾 3.74 mmol/L、钠 143.1 mmol/L、氯 108.6 mmol/L、总钙 2.47 mmol/L、镁 0.91 mmol/L、磷 0.86 mmol/L。 心梗三项：肌酸激酶 3.62 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 42.50 ng/ml。 感染三项w：超敏C反应蛋白w 3.70 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.11 ng/ml。 肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体 阴性。 肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体 阴性。 B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 <50 pg/ml。 血常规：白细胞 5.2×10^9/L、红细胞 4.28×10^12/L、血红蛋白 149 g/L、血小板 241×10^9/L、红细胞压积 42.4 %、平均血红蛋白量 35 pg、平均血红蛋白浓度 350 g/L、红细胞平均体积 99.1 fl、红细胞分布宽度 41.80 fl、红细胞变异系数 11.90 %、中性细胞数 3.11×10^9/L、中性细胞比率 60.10 %、淋巴细胞数 1.54×10^9/L、淋巴细胞比率 29.70 %、单核细胞数 0.42×10^9/L、单核细胞比率 8.20 %、嗜酸性粒细胞 0.08×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 1.60 %、嗜碱性粒细胞 0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.40 %、血小板压积 0.24 %、平均血小板体积 10.10 fl、血小板分布宽度 16.30 fl、大血小板数目 65.00×10^9/L、 肺部CT提示左肺上叶小叶性肺气肿； 心电图提示正常心电图； 心脏彩超提示左室舒张功能减低； 结肠镜检查提示结肠多发**肉。
1.大便后出血一周余 ，既往2岁时患脊髓灰质炎，后遗左下肢畸形。长期跛行致脊柱畸形。
2.专科情况：肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。
3.结肠镜检查提示结肠多发肠息肉。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病例，图文并茂，问诊完整，诊断清楚，同时也让我们又温习一下腰穿的知识，一举多得，希望以后多多发这样的病例。
通过以上病例，学到了很多东西。
很好的病历，学习的很多的知识。