主诉

间断性腹胀4个月，加重一周

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，右上腹及右下腹分别可见一陈旧性手术疤痕，剑突下压胀痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 

专科情况：神清，全身皮肤及巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，右上腹及右下腹分别可见一陈旧性手术疤痕，剑突下压胀痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：胸部CT检查：胸部CT平扫未见明显异常，肝内胆管扩张。 凝血全套：凝血酶原时间 10.30 s、国际标准化比值 0.85、活化部分凝血活酶时间 21.40 s、凝血酶时间 11.60 s、纤维蛋白原 3.93 g/L、D-二聚体 1.93 mg/L ↑，2020-05-11 09:06 糖类抗原50：糖类抗原50 100.30 U/ml ↑，糖类抗原199：糖类抗原199 142.60 U/ml ↑，2020-05-11 08:56 感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 17.30 mg/L ↑、降钙素原w 0.87 ng/ml ↑，2020-05-11 08:55 血常规：白细胞 6.3×10^9/L、红细胞 4.23×10^12/L、血红蛋白 135 g/L、血小板 173×10^9/L、中性细胞数 5.31×10^9/L、中性细胞比率 84.80 % ↑、淋巴细胞数 0.53×10^9/L ↓，2020-05-11 08:48 血脂：甘油三酯 1.25 mmol/L、总胆固醇 4.52 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.05 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.69 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 6.94 mmol/L ↑，血淀粉酶：血淀粉酶 26 U/L ↓，心肌酶谱：肌酸激酶 53 U/L、肌酸激酶同工酶 6 U/L、乳酸脱氢酶 196 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 156 U/L，肾功能：尿素 3.86 mmol/L、肌酐 58.9 umol/L、尿酸 255.3 umol/L、二氧化碳结合率 32.4 mmol/L ↑，肝功能：总胆红素 42.5 umol/L ↑、直接胆红素 25.2 umol/L ↑、间接胆红素 17.3 umol/L ↑、谷草转氨酶 106 U/L ↑、谷丙转氨酶 315 U/L ↑、谷草/谷丙 0.3 ↓、碱性磷酸酶 259 U/L ↑、谷氨酰转移酶 567 U/L ↑、总胆汁酸 9.2 umol/L、5-核苷酸酶 19 U/L ↑，电解质：钾 3.47 mmol/L ↓、钠 141.8 mmol/L、氯 101.4 mmol/L、总钙 2.42 mmol/L。 上腹部MRI+MRCP：1.胆总管多发结石并胆总管扩张，2.肝内胆管扩张，肝左叶胆管多发结石，3.右肾囊肿可能性大。

初步诊断

诊断依据

1.间断性腹胀4个月，加重一周。

2. 既往2012年卫生院行阑尾切除术，2014年12月因胆囊结石、胆总管结石在我科行胆囊切除+胆总管探查术。

3.神清，全身皮肤及巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，右上腹及右下腹分别可见一陈旧性手术疤痕，剑突下压胀痛，无反跳痛，Murphs征（-），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛。

4. （2020-05-09，我院）胸部CT检查：胸部CT平扫未见明显异常，肝内胆管扩张。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查，明确诊断。

2.给予护肝、支持治疗。

3.必要时行手术治疗。 术前患者出现高热腹痛，立即进行抗炎退热处理，延期手术，并科室病例讨论。 次日如期手术。在插管全麻静吸复合麻醉下行胆道探查术。手术顺利，胆总管切开取石+T管引流+肝左外叶切除。术中阻断第一肝门15分钟。术中出血600ml，术中输血去白细胞悬浮红细胞2u及血浆200ml。术后病人拔管后入ICU监护、治疗。饱和度欠佳（89%），术后面罩大流量吸氧，饱和度94%左右。心电监测。保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎，护胃，止血，补液，支持治疗。 术后6小时患者出现氧饱和度难以维持90%以上，遂行呼吸机给予正压通气给氧；至20时许，患者开始出现呼吸频率增快，诉稍感胸闷，氧饱和度81-87%，立即通知麻醉科行床边气管插管处理，插管后气管导管内有粉红色泡沫痰涌出，吸引分泌物。呼吸机辅助呼吸；并请相关科室医师会诊，心电图检查，床边胸片，血气分析，钠尿肽、血常规、D二聚体、心梗三项检查，根据各项结果分析，考虑患者有心功能不全，呼吸窘迫综合症，肺部感染（X片示双肺感染性病变，左上肺气胸待排：伪影较多，建议复查）。立即予强心、利尿及减轻前后负荷治疗、平喘，控制出入量。后患者氧饱和度逐渐升至96-98%，心律68-90bpm，血压120/75mmHg左右。BNP 5266pg/ml。随后2天不能脱机，双肺可闻及湿啰音，继续抗炎、强心、利尿及减轻前后负荷治疗、平喘，控制出入量等治疗，并加强营养支持治疗。复查床边彩超示：双胸腔积液，EF48%-50%，BNP 4300pg/ml 术后第三天给予气管切开术，血象高。5.17胸部CT示双肺感染病变，双侧少量胸腔积液伴双下肺膨胀不全。BNP 1470pg/ml，随后几天继续抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星）护胃护肝等支持治疗，5.20复查胸部CT示双肺感染病变，双侧少量胸腔积液较前稍增多伴双下肺膨胀不全。5.22更换金属套管。5.26复查胸部CT:1.双肺感染性病变，较前稍好转，2.双侧少量胸腔积液，较前稍吸收，伴双下肺膨胀不全，3.心包少量积液。行气管套管封堵，嘱自行咳痰，给予抗炎，护胃护肝，对症支持治疗。嘱患者适当下床活动。5.28后患者自觉症状好转，复查血象正常，胸部CT是双肺感染吸收期。患者要求出院。

诊断结果

诊疗计划：

1.完善相关检查，明确诊断。

2.给予护肝、支持治疗。

3.必要时行手术治疗。 术前患者出现高热腹痛，立即进行抗炎退热处理，延期手术，并科室病例讨论。 次日如期手术。在插管全麻静吸复合麻醉下行胆道探查术。手术顺利，胆总管切开取石+T管引流+肝左外叶切除。术中阻断第一肝门15分钟。术中出血600ml，术中输血去白细胞悬浮红细胞2u及血浆200ml。术后病人拔管后入ICU监护、治疗。饱和度欠佳（89%），术后面罩大流量吸氧，饱和度94%左右。心电监测。保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎，护胃，止血，补液，支持治疗。 术后6小时患者出现氧饱和度难以维持90%以上，遂行呼吸机给予正压通气给氧；至20时许，患者开始出现呼吸频率增快，诉稍感胸闷，氧饱和度81-87%，立即通知麻醉科行床边气管插管处理，插管后气管导管内有粉红色泡沫痰涌出，吸引分泌物。呼吸机辅助呼吸；并请相关科室医师会诊，心电图检查，床边胸片，血气分析，钠尿肽、血常规、D二聚体、心梗三项检查，根据各项结果分析，考虑患者有心功能不全，呼吸窘迫综合症，肺部感染（X片示双肺感染性病变，左上肺气胸待排：伪影较多，建议复查）。立即予强心、利尿及减轻前后负荷治疗、平喘，控制出入量。后患者氧饱和度逐渐升至96-98%，心律68-90bpm，血压120/75mmHg左右。BNP 5266pg/ml。随后2天不能脱机，双肺可闻及湿啰音，继续抗炎、强心、利尿及减轻前后负荷治疗、平喘，控制出入量等治疗，并加强营养支持治疗。复查床边彩超示：双胸腔积液，EF48%-50%，BNP 4300pg/ml 术后第三天给予气管切开术，血象高。5.17胸部CT示双肺感染病变，双侧少量胸腔积液伴双下肺膨胀不全。BNP 1470pg/ml，随后几天继续抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星）护胃护肝等支持治疗，5.20复查胸部CT示双肺感染病变，双侧少量胸腔积液较前稍增多伴双下肺膨胀不全。5.22更换金属套管。5.26复查胸部CT:1.双肺感染性病变，较前稍好转，2.双侧少量胸腔积液，较前稍吸收，伴双下肺膨胀不全，3.心包少量积液。行气管套管封堵，嘱自行咳痰，给予抗炎，护胃护肝，对症支持治疗。嘱患者适当下床活动。5.28后患者自觉症状好转，复查血象正常，胸部CT是双肺感染吸收期。患者要求出院。