主诉

腹部疼痛5小时

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，正常面容，表情自然，被动体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆 右瞳孔直径  左瞳孔直径 ，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，胸部正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大，律齐，无杂音，无心包摩擦音。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。 

专科情况：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，右肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。

辅助检查

2020-03-23 CT检查报告：1.双肺支气管炎合并感染；2.食管裂孔疝；3.主动脉、冠状动脉钙化；4.盆腔积液。

初步诊断

诊断依据

1.腹部疼痛5小时    

2.查体：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，右肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。 

3.2020-03-23 普放检查报告：腹部未见明显异常，请结合临床。2020-03-23 CT检查报告：1.双肺支气管炎合并感染；2.食管裂孔疝；

3.主动脉、冠状动脉钙化；4.盆腔积液。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔 患者多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状明显。体检除右下腹压痛外，上腹部压痛明显。X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。    

2.右输尿管结石 突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向**放射。尿中有红细胞，B超或X线发现结石可鉴别。

诊治经过

诊断结果