主诉

外伤后左踝部肿胀疼痛1小时

现病史

患者于1小时前被车撞伤，伤及左踝部，伤后即出现左踝部肿胀疼痛，不能站立行走，当时无头疼头晕，无恶心呕吐，急***就诊，急诊拍片示左内踝骨折，后以“左内踝骨折”收入我病区。

既往史

5年前在301医院行二尖瓣置换术，一直服用华法令抗凝治疗，否认高血压病、糖尿病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认其它手术史，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒嗜好，24岁结婚，婚后育有一子，子及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：136/82mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：胸骨正中有一长约20厘米手术疤痕，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，律齐，二尖瓣区听诊可闻及机械瓣声音，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无明显畸形。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左踝检查见外科情况。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：左踝部肿胀明显，有压痛，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常，血运良好。

辅助检查

血常规正常，凝血五项INR1.3，肝功正常。总胆固醇CH4.34mmol/l，GLU5.1mmol/l，心电图正常 ，左踝DR示左内踝骨折，断端错位。

初步诊断

左内踝骨折 二尖瓣置换术后

诊断依据

1.外伤后左踝部肿胀疼痛1小时。 

2.查体，左踝部肿胀明显，有压痛，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常，血运良好。 

3.左踝DR示左内踝骨折，断端错位。

鉴别诊断

三角韧带断裂，有外伤史，内踝部肿胀明显压痛，DR可无骨折征象，磁共振有利于确诊。

诊治经过

患者入院后即给予抬高患肢，有利于消肿后手术，完善各项检查，给予七叶皂苷钠消肿，丹参活血化瘀治疗，三日消肿后行手术治疗 ，在全麻下手术，术中采用内踝部弧形切口，暴露骨折端，将内踝骨折块向下翻开，清除断端瘀血，并稍微剥离断端骨膜，探查踝穴无异常，将内踝骨块复位后克氏针临时固定，透视位置良好，转入两枚导针，透视位置良好，空心钻扩孔，攻丝，拧入3.5*40毫米可吸收钉固定，退出克氏针，检查固定牢固，术前术后一直服用华发令治疗，术后给予头孢呋辛钠抗感染 ，七叶皂苷钠消肿，丹参活血化瘀 ，迪巧、阿法骨化醇，接骨片，促进骨折愈合，隔日换药一次，刀口愈合良好，两周拆线，术后石膏固定一月，早期肌肉等长收缩锻炼，直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。

诊断结果

1.左内踝骨折，2.二尖瓣置换术后

踝关节是最容易受伤的骨折。目前踝关节骨折最常用的分型是Lauge-Hansen分型和AO分型，但是该患者是车祸伤不能按该分型分类，踝关节骨折治疗原则就是解剖复位，骨折无明显移位可保守治疗石膏固定，移位明显应手术治疗，解剖复位，坚强固定，有利于关节功能恢复，减少石膏固定的时间，利于早期功能锻炼，缩短康复时间，防止关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。本例骨折内踝部位，骨折错位明显应手术治疗，单纯内踝骨折可以应用空心钉和可吸收钉固定，但是空心钉需二次手术取内固定，可吸收钉省去了二次手术的痛苦，减免了二次费用，为病人所接受，临床中应用较多效果较好，适合单纯内踝骨折。骨折术后的锻炼很关键，一定制订详细的锻炼计划让患者执行并定期复查，以监督患者的执行力，早期可借助拐杖部分负重行走，逐渐增加负重力量，以促进骨折愈合，同时让踝关节功能恢复，早期在床上可进行肌肉等张收缩锻炼，防止肌肉萎缩。