主诉

患者27岁,孕2产2,住院号20103428。
主因孕足月第二胎,腹部持续憋胀2小时,**流血1小时,于2010年11月22日6:10时入我院。

现病史

患者平素月经规律,预产期2010-11-28,孕期未行规范检查。

查体

生命体征平稳,血压150/100mmHg,心肺检查无异常,腹部孕足月大小,宫缩无间歇,强度弱,无压痛、反跳痛及肌紧张,水肿(+),宫高38cm,腹围107cm,胎位枕右前,先露头,胎心140次／分,**有暗红色血液流出,伴有凝血块,量多于月经量,宫口未开,胎膜未破,先露头,棘上3cm。

辅助检查

心电图正常。B超提示:宫内孕单活胎(头位)。检验报告,血常规提示:白细胞12.13×109/L,中性粒细胞比例76.7％,淋巴细胞比例18.9％,红细胞数目3.33×1012/L,血红蛋白108g/L,红细胞压积31.9％;凝血酶原时间(PT)11.7s,活化部分凝血活酶时间(APTT)37.10s;肝功、肾功正常:尿常规正常。

初步诊断

1)宫内孕39+1周孕2产1枕右前先兆临产;2)低位显性胎盘早剥;3)妊娠期高血压。

诊治经过

于入院当日6:30时在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中所见:血性羊水,量约800ml,于7:15剖出一足月女活婴,Apgar评分均10分,胎盘娩出完整,查胎盘母面边缘有压痕占胎盘面积的1/3,清出凝血块量约400ml,子宫前后壁侧缘有散在的蓝色斑点,双侧附件未见异常,缝合子宫切口顺利,无渗出,常规关腹,安返病房。术后生命体征平稳,血压120/80mmHg,子宫收缩好,恶露量少于月经量。于术后14小时,自诉剑突下疼痛难忍,无腹胀,查体:生命体征平稳,腹软,右上腹及剑突下压痛阳性,尤以剑突下为著,无反跳痛及肌紧张,中下腹无肌紧张、压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,子宫收缩好,恶露量少。血常规提示:白细胞29.36×109/L,中性粒细胞比例95.5％,血红蛋白70g/L,予去白红细胞悬液2U,同时给予抗生素、补液、抑酸、解痉治疗。术后24小时血红蛋白68g/L,30小时血红蛋白62g/L,凝血酶原时间(PT)14.2s,活化部分凝血活酶时间(APTT)39.5s,纤维蛋白原3.21g/L,查腹部移动性浊音阳性。急行腹部B超检查提示:腹腔内探及液性暗区,右下腹最大深度8.3cm。腹腔穿刺抽出不凝血,考虑腹腔内出血;做好手术准备,在B超严密监测下行腹腔引流,共引流出陈旧性不凝血1200ml;继续给予蛇凝血速酶、输血、血浆,补充血容量及抗生素等治疗。术后48小时,患者**排气,复查B超提示:腹腔积液局限,深度2.1cm。于术后第4天复查B超提示;肝脏大小、形态未见明显异常,被膜光滑,实质回声不均匀,于肝右叶近第一肝门部可见不规则高回声,范围约5.8cm×2.6cm,边界清,肝内血管走行清楚,肝内胆管及门脉主干内径未见明显扩张;未见腹腔积液;CT增强扫描提示;肝血管瘤(自发破裂可能)。术后第7天腹部切口拆线,痊愈出院。