主诉

孕妇，37岁，停经28+6周
因轻微下腹痛17 h，加重半小时而入院。

现病史

病人孕3产1，于2000年剖宫产一女婴。

既往史

既往有高血压史6年，无心脏病史、糖尿病史、输血史，身体健康。

查体

T 36.5 ℃，BP21.3/13.3 kPa，心律80 min-1，心肺听诊无异常；宫高32 cm，腹围92 cm，腹肌紧张，子宫下段压痛，胎心律90～120 min-1，吸氧后120～140 min-1，枕右前位，先露头S=-3，宫口未开，腹痛加重且呈持续性，无间歇，无**流血、流液，诊断为重度子痫前期。尿液分析：尿蛋白，酮体±。

辅助检查

B超检查：双顶径7.2 cm，胎盘实质内见3.3 cm×3.1 cm囊性团块，边界欠清，内透声性差，考虑胎盘囊肿。实验室检查：白细胞（WBC）7.54×109/L,红细胞（RBC）3.41×1012/L，血红蛋白（HGB）93 g/L，血小板（PLT）154×109/L；凝血酶原时间（PT）13.00 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)43.00 s，纤维蛋白原(Fbg)2.01 g/L，凝血酶时间（TT）18.00 s；肝功能、输血前5项指标均正常。

初步诊断

瘢痕子宫，胎儿窘迫，重度子痫前期，胎盘囊肿，胎盘早剥。

诊治经过

给予孕妇Ⅱ级护理，行左侧卧位持续胎心监测，禁饮食，吸氧，严密监测孕妇一般情况。孕妇持续腹痛、肌紧张，无**流血，宫口未开，子宫颈管未退；呈轻度贫血貌，心律88 min-1，心律规整，无病理杂音；宫体略等张，子宫下段轻压痛。45 min后，再次B超检查确诊为胎盘早剥，于胎盘实质近基底部可见-7.1 cm×4.9 cm囊性实质团块，边界不规则，内可见条索状光带及稍高回声团块，胎死宫内，急症行剖宫取胎术。 　　孕妇在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫取胎术，头位娩一死婴，胎盘胎膜完整，胎盘早剥约1/2面积，宫腔内凝血块及血液2 000 mL，羊水清，宫底、右侧宫角及宫体后壁见子宫胎盘卒中分别3 cm×4 cm、3 cm×3 cm、3 cm×3 cm大小，术中补液150 mL，输悬浮少白细胞红细胞2 U，术中血压平稳，手术顺利。术后急查血常规：WBC 17.89×109/L，RBC 2.71×1012/L，HGB 76 g/L，PLT 102×109/L；血凝Ⅰ：PT 22.90 s，APTT 69.10 s，Fbg 0.69 g/L，TT 24.20 s，D二聚体14.8 mg/L;血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）阳性；同时留取5 mL血液行全血凝块观察试验,15 min后，全血凝块观察试验不凝。DIC诊断基本明确，考虑为DIC纤维亢近期。给予米索前列醇400 μg舌下含化加强宫缩，尽可能减少子宫胎盘剥离面渗血，同时积极改善凝血功能，输注冷沉淀800 U（80 U×10袋）和新鲜血浆1 020 mL，补充凝血因子和蛋白含量，悬浮少白细胞红细胞2 U以改善病人贫血，补充血容量。复查血常规：WBC 15.20×109/L，RBC2.79×1012/L，HGB 83 g/L，PLT 63×109/L；血凝Ⅰ：PT 15.30 s，APTT 35.20 s，Fbg 1.44 g/L，TT 26.80 s，D二聚体3.2 mg/L;血离子：Ca2+ 1.88 mmol/L，Na+ 134 mmol/L,其余均在正常范围。此时产妇神志清，精神欠佳，BP 21.3/13.3 kPa，腹部切口少量渗血，**流血量约180 mL。产妇的凝血功能有所改善，但仍有明显出血倾向。 　　1 h后，产妇腹部切口持续少量渗血，外敷料已湿透，BP 21.3/12.6 kPa,心律84 min-1，**流血约80 mL,尿量正常。再次复查血常规、血凝Ⅰ、尿液分析以动态观察病情变化，并予以米索前列醇0.4 mg塞肛以促进宫缩，减少出血。血常规：WBC 13.5×109/L，RBC 2.64×1012/L，HGB 79 g/L，PLT 56×1012/L，提示血小板呈动态下降趋势，HGB继续降低，可见活动性出血，虽腹部未见明显移动性浊音及膨隆，但不排除子宫切口部内出血情况，凝血功能障碍未有效纠正。血凝Ⅰ： Fbg 1.62 g/L，TT 29.30 s,其余均在正常范围；尿液分析：尿糖+，其余均在正常范围。 　　为进一步改善产妇病情，继续输注冷沉淀800 U,以改善凝血功能；给予机器单采血小板1个治疗量以缓解血小板下降趋势，输注悬浮少白细胞红细胞3 U以改善贫血，补充血容量。安全顺利输注完成后，**流血约20 mL,腹部切口渗血明显减轻，外敷料干燥。及时复查血常规：WBC 13.4×109/L，RBC 2.64×1012/L，HGB 80 g/L，PLT 94×1012/L；血凝Ⅰ：PT 13.60 s，APTT 37.40 s，Fbg 1.78 g/L，TT32.30 s;纤维蛋白继续升高，疗效明显。继续密切关注产妇情况，进行心理抚慰，使其心情平稳，精神乐观，2 h后再次复查，血常规：WBC 12.38×109/L，RBC 2.67×1012/L，HGB 75 g/L，PLT122×109/L；血凝Ⅰ：PT 13.80 s，APTT 34.90 s，Fbg 2.90 g/L，TT 17.00 s，D二聚体 0.9 mg/L；血离子：Ca2+ 2.54 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，已升至正常。此时产妇BP 20.0/13.3 kPa,T 37.2 ℃，除仍呈贫血貌外，其他检查均在正常范围，病情得到控制，产妇转危为安。