主诉

上腹饱胀嗳气15天，头晕乏力3天

现病史

患者于15天前出现上腹饱胀嗳气，3天前无明显诱因出现头晕乏力，无恶心呕吐，无呕血，无腹痛，无感活动后喘气，无发热，无头痛，无便鲜血，无皮肤黏膜黄染及出血点，在家未做处理遂来我院门诊以"贫血原因待查"收治入院。患者自起病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。

既往史

半月前有消化道出血病史，做胃镜未发现明显异常，无高血压病史及糖尿病史，无药物食物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/60/mmhg。神清，重度贫血貌，发育正常，营养中等，自动**，走入病房，正力体型，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（D:3.0mm），对光反射灵敏，颈软，浅表淋巴结无肿大，双眼睑无浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR80bpm，律齐，有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

辅助检查

入院查血常规示：血常规:白细胞 4.4 10^9/L、红细胞 3.32 10^12/L↓、血红蛋白 51 g/L↓、血小板 317 10^9/L、红细胞压积 18.6 %↓、平均血红蛋白量 15 pg↓、平均血红蛋白浓度 272 g/L↓、红细胞平均体积 56.2 fl↓、红细胞分布宽度 38.10 fl、红细胞变异系数 19.30 %↑、中性细胞数 2.22 10^9/L、中性细胞比率 50.40 %、淋巴细胞数 1.73 10^9/L、淋巴细胞比率 39.30 %、单核细胞数 0.31 10^9/L、单核细胞比率 7.10 %、嗜酸性粒细胞 0.14 10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 3.10 %、嗜碱性粒细胞 0.01 10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.10 %、血小板压积 0.23 %、平均血小板体积 7.30 fl↓、血小板分布宽度 15.10 fl、大血小板数目 40.00 10^9/L、大型血小板比率 12.50 %↓ 凝血四项:凝血酶原时间 12.90 s、国际标准化比值 1.08 、活化部分凝血活酶时间 19.70 s↓、凝血酶时间 13.90 s、纤维蛋白原 2.32 g/L，(2019-09-09)肝功能:总胆红素 14.8 umol/L、直接胆红素 3.4 umol/L、间接胆红素 11.4 umol/L、谷草转氨酶 15 U/L、谷丙转氨酶 11 U/L、谷草/谷丙 1.4 、碱性磷酸酶 55 U/L、谷氨酰转移酶 21 U/L、总胆汁酸 3.0 umol/L、5-核苷酸酶 7 U/L、总蛋白 69.3 g/L、白蛋白 45.3 g/L、球蛋白 24.0 g/L、白球比 1.89 、前白蛋白 234 mg/L，(2019-09-09)肾功能:尿素 6.18 mmol/L、肌酐 55.5 umol/L、二氧化碳结合率 22.0 mmol/L、β2微球蛋白 1.09 mg/L、胱抑素C 0.93 mg/L，(2019-09-09)电解质:钾 4.20 mmol/L、钠 141.1 mmol/L、氯 110.2 mmol/L↑、总钙 2.14 mmol/L、镁 0.93 mmol/L、磷 0.96 mmol/L，(2019-09-09)血脂:甘油三酯 1.21 mmol/L、总胆固醇 3.07 mmol/L、高密度脂蛋白 0.70 mmol/L↓、低密度脂蛋白 2.35 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.99 g/L↓、载脂蛋白B 0.74 g/L、脂蛋白a 91 mg/L，(2019-09-09)血糖测定:葡萄糖 4.38 mmol/L，(2019-09-09)尿酸:尿酸 286.9 umol/L，(2019-09-10)尿常规:尿胆原 Neg 、胆红素 Neg 、酮体 Neg 、潜血 Neg 、蛋白质 Neg 、亚硝酸盐 Neg 、白细胞 Neg 、葡萄糖 Neg 、比重 1.03 、酸碱度 6.0 、维生素C 2+ 、颜色 淡黄色 、清晰度 透明 、镜检红细胞 10 /ul、镜检白细胞 3 /ul、白细胞团 0 /ul、细菌 0 /ul、结晶 0 /ul、鳞状上皮细胞 0 /ul、非鳞状上皮细胞 0 /ul、透明管型 0 /LPF、病理管型 0 /LPF、酵母 0 /ul、粘液丝 24 /ul、** 0 /ul，(2019-09-10)粪便常规:颜色 棕黄色 、性状 软 、血液 无 、粘液 无 、红细胞 0 /HP、白细胞 0 /HP、吞噬细胞 0 /HP、脂肪球 未见 /HP、真菌 未见 /HP、虫卵 未见 /HP，(2019-09-10)粪便隐血试验(OB):隐血试验 阴性 ，(2019-09-10)乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 232.08 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 0.01 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.05 NCU/ml，(2019-09-10)丙型肝炎抗体HCV:丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO，(2019-09-10)HIV抗体:HIV抗体 0.01 S/CO，(2019-09-10)梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO，(2019-09-09)血型鉴定:ABO红细胞定型 A 、Rh血型鉴定 阳性(+) 、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-) ，(2019-09-09)血栓弹力图试验:凝血因子活性 2.10 min↓、纤维蛋白原功能 1.00 min、纤维蛋白原功能 76.40 deg↑、血小板功能 64.80 mm、凝血综合指数 4.20 ↑、纤溶指标 0.00 %、纤溶指标 0.00 %，(2019-09-10)血常规:白细胞 7.9 10^9/L、红细胞 3.79 10^12/L↓、血红蛋白 65 g/L↓、血小板 316 10^9/L、红细胞压积 22.9 %↓、平均血红蛋白量 17 pg↓、平均血红蛋白浓度 285 g/L↓、红细胞平均体积 60.4 fl↓、红细胞分布宽度 44.50 fl、红细胞变异系数 22.00 %↑、中性细胞数 5.62 10^9/L、中性细胞比率 71.30 %、淋巴细胞数 1.63 10^9/L、淋巴细胞比率 20.70 %、单核细胞数 0.46 10^9/L、单核细胞比率 5.80 %、嗜酸性粒细胞 0.17 10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 2.10 %、嗜碱性粒细胞 0.01 10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.10 %、血小板压积 0.24 %、平均血小板体积 7.50 fl↓、血小板分布宽度 15.40 fl、大血小板数目 46.00 10^9/L、大型血小板比率 14.60 %，(2019-09-10)血栓弹力图试验:凝血因子活性 2.20 min↓、纤维蛋白原功能 1.10 min、纤维蛋白原功能 75.00 deg↑、血小板功能 59.80 mm、凝血综合指数 3.30 ↑、纤溶指标 0.00 %、纤溶指标 0.00 %。 我院胃镜示：慢性浅表性胃炎，肠镜示：全大肠未见明显异常。 胸部CT示:食管裂孔疝（疝囊位于右侧胸腔)，伴右下肺部分膨胀不全。 EKG示窦性心律正常心电图。

初步诊断

贫血原因待查 食管裂孔疝

诊断依据

男患33岁，上腹饱胀嗳气15天，头晕乏力3天，半月前有消化道出血病史， 剑突下烧灼感，胸部CT示:食管裂孔疝（疝囊位于右侧胸腔)，伴右下肺部分膨胀不全。血常规:白细胞 4.4 10^9/L、红细胞 3.32 10^12/L↓、血红蛋白 51 g/L↓、血小板 317 10^9/L、红细胞压积 18.6 %↓、平均血红蛋白量 15 pg↓、平均血红蛋白浓度 272 g/L↓，诊断成立。

鉴别诊断

需与消化道肿瘤疾病相鉴别，做相关检查排除。

诊治经过

患者因头晕乏力3天人住我院消化内科，胸部CT示食管裂孔疝，转胸外科治疗，患者自诉半年来有黑便史，做胃镜未发现明显异常，查体无异常。我院门诊胃镜示：慢性浅表性胃炎，肠镜示：全大肠未见明显异常。胸部CT示:食管裂孔疝（疝囊位于右侧胸腔)，伴右下肺部分膨胀不全。入院查血常规示：白细胞 4.4 10^9/L、红细胞 3.32 10^12/L↓、血红蛋白 51 g/L↓、血小板 317 10^9/L。肝肾功能、凝血功能、输血全套未见明显异常，血尿常规未见明显异常，心脏彩超结果正常，腹部CT示：食管裂孔疝可能，副脾可能，肝右后叶小钙化灶，右肺下叶少许感染可能。彩超示胆囊炎。诊断：1、食管裂孔疝；2、贫血；3、副脾；4、胆囊炎，于2019-09-11在全麻下行腹腔镜下食管裂孔疝修补术。 麻醉经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 麻醉深度等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**3毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵16毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，超声引导下右颈内静脉穿刺置管。术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约50ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，拔管回ICU，接PCIA止痛。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，分别取右侧上下腹部、左侧上下腹部、脐旁切口建立气腹及操作孔，探查见食管裂孔处膈肌缺损，部分结肠、空肠及胃组织自裂孔处进入胸腔，并形成疝囊，腹腔未见明显粘连，腹部余脏器均未见明显异常，术中诊断食管裂孔疝明确，遂拟行腹腔镜下食管裂孔疝修补术，以腔镜肠钳牵扯疝内容物，将结肠、空肠及胃组织还纳入腹腔，充分暴露食管裂孔，以1-0胃肠缝合线间断缝合食管裂孔处膈肌缺损，闭合疝环，同时将部分胃组织折叠缝合固定于裂孔周围膈肌组织上，手术视野止血，术野置腹腔引流管一根，自腹部切口引出，术中失血量50ml，清点器械无误缝合腹部切口，手术顺利，麻醉清醒后，送病房。 术后予禁食、胃肠减压、抗炎（头孢噻肟钠2克静滴）、脏器功能维护（护胃：泮托拉唑40毫克，静滴止血：白眉蛇毒血凝酶2KU静滴，护肝：还原型谷胱甘肽1.8克）、营养支持（脂肪乳500毫升静滴）及对症治疗。患者术后恢复可，进食、排便好，痊愈出院。

诊断结果

食管裂孔疝

1，这是一食管裂孔疝患者行腹腔镜下疝修补术的麻醉病例。 2，食管裂孔疝是指腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，是膈疝中最常见的疾病。除去先天食管发育不全先天因素、食管裂孔部位结构的因素等，后天肥胖、长期腹压增高因素以及术后裂孔疝创伤性裂孔疝等为其病因。其诊断并不困难，治疗以手术为主，药物为辅。本病纠正贫血改善全身情况后行手术治疗。 3，麻醉处理要点：本例患者以重度贫血入院，立即纠正贫血。输注红细胞等，贫血纠正后转胸外科，实施腹腔镜手术，术中监测IBP 呼末二氧化碳分压，血气分析等，中心静脉穿刺置管备用。术中监测麻醉深度，避免出现术中知晓，患者矮胖，长期腹压高，二氧化碳气腹形成时注意进气速度和压力。 4，术后止痛应充分。半年内避免重体力劳动及剧烈活动，防止复发。