主诉

发现左侧腹股沟可复性包块5个月

现病史

患者于5个月前无明显诱因出现左侧腹股沟区突出一包块，起初包块较小，后肿块逐渐增大，约鸡蛋大小。多在活动及行走后出现，平卧休息后可自行消失，包块出现时伴轻微胀痛不适。无腹部疼痛，未呕吐，无发热，无腹泻，无心慌，无胸闷，无咳嗽，反复发作，今来我院就诊，门诊行彩超检查：左侧腹股沟疝可能。门诊以"左侧腹股沟斜疝"收住入院。病程中精神佳，食欲一般，睡眠正常，大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病及心脏病病史，10多年前有青霉素过敏史。

查体

T：36.7℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：137/86mmHg
T:36.7℃ ,P:98次/分,R:24次/分,BP:137/86/mmhg。神清，营养良好，步入病房，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可。左侧腹股沟可触及一约4.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。脊柱侧弯，四肢无异常。

辅助检查

门诊资料: 彩超检查：左侧腹股沟疝可能。 胸片提示：两肺野未见明显活动性病变。心电图正常。心脏彩超提示：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻-中度反流，左室舒张功能减低。 血常规:白细胞 7.2 10^9/L、红细胞 4.78 10^12/L、血红蛋白 153 g/L、血小板 139 10^9/L、红细胞压积 44.0 %，凝血全套:凝血酶原时间 10.90 s、国际标准化比值 0.90 、活化部分凝血活酶时间 22.20 s、凝血酶时间 12.10 s、纤维蛋白原 3.66 g/L、D-二聚体 0.16 mg/L，肝功能:总胆红素 6.2 umol/L、直接胆红素 2.2 umol/L、间接胆红素 4.0 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L↓、总蛋白 67.5 g/L、白蛋白 39.1 g/L↓，肾功能:尿素 3.47 mmol/L、肌酐 68.5 umol/L、尿酸 354.2 umol/L、二氧化碳结合率 28.0 mmol/L，电解质:钾 4.57 mmol/L、钠 138.7 mmol/L、氯 106.3 mmol/L、总钙 2.29 mmol/L，血脂:甘油三酯 1.68 mmol/L、总胆固醇 3.56 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.94 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.32 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.26 g/L、载脂蛋白B 0.86 g/L、脂蛋白a 43 mg/L，血糖测定:葡萄糖 5.40 mmol/L。

初步诊断

左侧腹股沟斜疝

诊断依据

1.发现左侧腹股沟可复性包块5个月；2.查体：左侧腹股沟可触及一约4.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。3.门诊资料: （2019-12-16，我院）彩超检查：左侧腹股沟疝可能。余检查结果正常。

鉴别诊断

精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

诊疗计划: 1 完善术前有关辅助检查如血常规、血生化、凝血功能、输血全套、心电图、全胸片等。2 择期手术（左侧斜疝平片无张力疝修补术）。 麻醉处理：患者因脊柱侧弯，椎管内麻醉相对禁忌或麻醉穿刺困难，和患者及家属沟通后，患者及家属要求直接实施全麻，麻醉医师选择喉罩全麻。 麻醉经过：常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**2毫克，**25微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵10毫克，5min后经口明视插入4号喉罩，接麻醉机行控制呼吸无明显漏气 ，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，术中出血约5ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，拔除喉罩。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术经过：麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。沿左腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约8cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。游离并用吊带提起精索，找到疝囊，检查证实为斜疝，游离疝囊，见疝囊不大，在疝囊颈处结扎。将15×15cm疝修补片经裁剪后放置在腹股沟管内精索深面，可容精索顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨结节下方、腹股沟韧带等缝合固定。 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤。术后处理措施: 术后切口压迫止血；术后给予抗炎（头孢美唑钠2克静滴，每日一次）止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴）及对症治疗。术后3天出院。

诊断结果

左侧腹股沟斜疝

1，这是一脊柱侧弯患者行无张力疝修补术的麻醉病例。 2，老年男性患者，发现左侧腹股沟可复性包块5个月入院，既往体健，左侧腹股沟可触及一约4.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。彩超检查：左侧腹股沟疝可能。左腹股沟斜疝诊断明确，有手术指征。麻醉访视发现患者脊柱侧弯，椎管内麻醉穿刺可能困难，患者及家属要求全麻，遂选择喉罩全麻。 3，本病一般选择椎管内麻醉或神经阻滞，前两者有禁忌症者也可选择全麻，本例患者因脊柱侧弯要求全麻。相对于气管插管全麻，喉罩全麻舒适度更高，可减少肌松剂或保留呼吸不使用肌松剂，但术中应注意喉罩正确位置以防移位。喉罩全麻误吸返流风险值高，故严格禁食禁饮者方能实施。