一例喉罩全麻下钬激光碎石术发生下颌关节脱位的麻醉处理
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2019-12-12 10:02
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【病案介绍】
主诉
体检发现左输尿管结石2天
现病史
患者自诉2天前体检发现左输尿管结石2天，无腹痛、腹胀不适，无尿频、尿急、尿痛等症状，无肉眼血尿，未感恶心未呕吐，无发热，在外未经任何治疗，遂今来我院就诊，门诊以"左侧输尿管结石"收住院。起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便干燥。
既往史
既往有左侧输尿管结石病史（曾多次体外碎石治疗），有高血压病史，否认糖尿病、心脏病病史，否认传染病史及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。神志清楚，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺上下未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，左肾区叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。**外生殖器无异常。
辅助检查
入院EKG示异常左偏电轴
X线示两肺野未见明显异常
彩超示：双颈动脉内中膜增厚伴左侧斑块 右锁骨下动脉斑块
CT示左侧输尿管下段结石并左肾积水
查血示：乙肝小三阳 血常规 凝血功能 生化均大致正常 见涂片
【诊治过程】
初步诊断
左侧输尿管下段结石并左肾积水
诊断依据
女患，67岁。因体检发现左输尿管结石2天入院。既往有左侧输尿管结石病史（曾多次体外碎石治疗），有高血压病史。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，左肾区叩痛；泌尿系CT提示左侧输尿管下段结石并左肾积水。
鉴别诊断
肾盂肾炎；常有血尿、浮肿，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划：1、完善相关检查； 2、择期手术治疗（输尿管镜钬激光）。
麻醉前访视：患者长期高血压，口服降压药，血压控制可，近一个月口服拜阿司匹林肠溶片（血小板抑制剂），椎管内麻醉有风险，患者及家属自愿实施喉罩全麻。患者入室时假牙已取下，仅剩三颗牙齿。面罩过**醉护士托下颌时力量较大，插入喉罩后发现左侧下颌关节脱位，拔除喉罩手法复位，再次轻柔置入喉罩接麻醉机无漏气后妥善固定，术中麻醉经过平稳。术毕患者苏醒拔除喉罩，请口腔科医生会诊确认复位后出室。
手术经过：患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾；、经尿道插入9.5F输尿管镜，探查膀胱内无结石、肿瘤、憩室，双侧输尿管开口清晰可见，沿左输尿管开口插入0.038in诱导丝，通过诱导丝引导输尿管镜进入输尿管，在直视下前进，见输尿管下段距输尿管开口约5cm处有一枚黄色结石，形状不规则，大小约0.6*0.5m，质硬，持续液体冲洗，以钬激光将结石击碎，以取石钳钳取碎石至膀胱内，后在直视下向上前进直达肾盂，肾盂内未见异常，置入5F的D-J管，并留置导尿。术毕 行抗炎（哌拉西林钠他巴唑坦钠2.25克静滴）、止血（白眉蛇毒血凝酶、维生素K1）支持治疗。
术后尿管引流通畅颜色正常。
术后麻醉科随访无异常。下颌关节活动正常。
诊断结果
左侧输尿管下段结石并左肾积水
【分析总结】
1，这是一全麻时发生下颌关节脱位的病例。
2，该病例诊断明确，麻醉方式可选择椎管内麻醉或全身麻醉，因患者服用血小板抑制剂拜阿司匹林肠溶片，患者家属要求实施喉罩全麻。
3，该病例下颌关节脱位因高龄、假牙取下，面罩给氧张口过大、韧带松弛及肌肉松弛剂的使用。表现为下颌关节向前脱出，症状为张口不能闭合，颈部向前突出，右下颌小头位置有空凹提示为右侧脱位。立即手法复位即可。若长时间脱位可能会导致水肿手法复位失败或效果欠佳，可能需要手术复位。
4，从该例得出的经验教训是：对于老年人尤其高龄有活动义齿者，面罩给氧去氮时一定要动作轻柔，插管时尽量避免暴力操作以免损伤或者脱位，若不慎发生脱位，立即手法复位，不确切者可请口腔科医生会诊，术毕苏醒拔管或拔除喉罩后让患者活动下颌关节，再次确认复位是否完全。
病例来源：爱爱医
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全部评论
高手如云，口腔科的活都给一起干了。佩服