主诉

腹痛10+天，加重2+小时

现病史

患者平素月经不规律，量中，色暗红，无血块，无痛经，末次月经：2019-11-10？月经推迟约10天左右，量少于平素月经量，淋漓不尽约10+天，近10+天感下腹胀痛不适，偶可缓解，11.23号门诊查B超：子宫前壁低回声：小肌瘤可能 左肾结石 门诊予口服抗生素等治疗，仍感下腹隐痛，无恶心呕吐及腹泻，无发热等，今日21：30左右感下腹痛加重，无头晕心慌等不适，现来我院，门诊B超示：盆腹腔积液，门诊以"腹痛待查"收入院。发病来，精神食欲欠佳，大小便正常。

既往史

平素身体健康，否认"肝炎""结核"病史，否认外伤史，2007年剖宫产术，无食物药物过敏史，无输血史，21岁结婚，其丈夫及父母身体健康，否认家族性传染病史，出生于本地，无外地久居史，无不良嗜好。

查体

T：36.3℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：95/60mmHg
T:36.3℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:95/60/mmhg。神清，面色欠红润，心肺未闻及异常，腹软，全腹压痛反跳痛，以下腹及左下腹为甚，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢活动自如，脊柱呈生理学弯曲，生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴已婚已产式，**畅，无出血，宫颈摇举痛+，子宫漂浮感，子宫大小正常，压痛反跳痛， 左侧附件区明显压痛反跳痛，余可。

辅助检查

门诊资料:11.23号门诊查B超：子宫前壁低回声：小肌瘤可能 左肾结石 门诊B超示：盆腹腔积液 尿妊娠试验+ 血常规:WBC 5.1 10^9/L、RBC 2.88 10^12/L↓、HGB 96 g/L↓、PLT 185 10^9/L、HCT 26.9 %↓、NEUT% 75.70 %↑，人绒毛膜**:β-HCG 125.80 mIU/ml↑ EKG示窦性心律，窦性心动过速 X线示双肺未见明显异常

初步诊断

腹痛待查 （异位妊娠？） 腹腔内出血

诊断依据

女 ，40岁 ， 已婚已育 孕4产2 因患者"下腹痛10+天，加重2+小时"入院，末次月经：2019-11-10？体检：体温：36.3℃，脉搏62次/分呼吸18次/分血压95mmHg/60mmHg，腹软，下腹压痛反跳痛。妇检：外阴已婚已产式，**畅，无出血，宫颈摇举痛+，子宫漂浮感，子宫大小正常，压痛反跳痛， 左侧附件区明显压痛反跳痛，余可。辅检：11.23号门诊查B超：子宫前壁低回声：小肌瘤可能 左肾结石 。门诊B超示：盆腹腔积液。入院行后穹窿穿刺：抽出2毫升暗红色不凝固血液。急查尿妊娠试验（+） 。 综上，诊断成立。

鉴别诊断

难免流产，宫腔内多见孕囊，有腹痛，子宫压痛，宫颈口可见组织堵塞。本病暂排除。

诊治经过

诊疗计划：1、作肝功能等相关辅助检查。2、积极术前准备，禁食禁饮，急诊剖腹探查术。3，根据术中所见处理。 麻醉处理：患者急诊入室，快速补液，常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**1毫克，**20微克，依托咪酯乳剂12毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中腹腔积血约800ml。麻醉效果满意，术毕15min后患者苏醒，拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过: 患者仰卧于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹作长约10厘米纵切口，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：盆腔积血，子宫稍大，左侧输卵管呈紫蓝色，壶腹部增粗约4×5厘米，活动性出血，破口约2厘米，破口处凝血块淤堵，并与大网膜部分粘连，右侧附件及左侧卵巢外观无明显异常，腹腔积血约800毫升，分解粘连大网膜，行左侧输卵管切除术。用温盐水清理腹腔，清点纱布器械无误，逐层关腹至皮肤，手术顺利，术毕患者返回病房，血压:100/70mmHg。术后处理措施: 术后行抗炎（头孢西丁2克静滴，每日一次及甲硝唑100毫升静滴，每日两次）对症补液（护胃奥美拉唑40毫克静滴，能量合剂等）治疗。术后7天患者痊愈出院。

诊断结果

左侧输卵管妊娠 腹腔内出血

1，异位妊娠为妇科常见急诊手术，其导致的腹腔内出血患者可随时因失血性休克危及生命。因病情危急，需要急诊手术，给麻醉处理带来挑战。麻醉者需要迅速对患者失血量和全身状态进行判断。 2，急诊异位妊娠患者的麻醉选择主要取决于失血程度，其次取决于手术方式。若患者休克前期或轻度休克经输液输血等处理后心律血压正常的患者，可谨慎实施椎管内麻醉-硬膜外麻醉；中重度休克患者选择气管插管全身麻醉，饱胃患者诱导前置粗大胃管及抗酸药以利吸引催吐等，术中根据失血量及时补充全血，并注意纠酸，保护肾脏功能。 3，本例患者因选择腹腔镜微创手术，插管全麻选择适当。术中查HGB82 g/L，失血量少，未予输血。仅补充晶体及胶体液。另外，对于此病，紧急情况全身麻醉为首选，除失血量外，出血速度也是很重要的因素。