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一例分娩镇痛转即刻剖宫产的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2019-12-10 15:54

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病例摘要

【基本信息】女,29岁,职员

【病案介绍】

主诉

孕39周下腹痛5小时余

现病史

患者以往月经规则, 末次月经2019.03.04,G1P0,量中,暗红色,无痛经,预产期:2019-12-11 。患者停经40余天B超检查提示宫内妊娠,早孕反应轻微,孕4+月自觉胎动至今,无明显异常。孕期无创DNA检查无异常。我院三维B超提示:单活胎 胎儿左心室强光斑,脐带绕颈一周,胎儿鼻骨较短小。(胎儿左心室强光斑0.13*0.13mm,)。2019-08-24湖北省妇幼保健院三维B超:单活胎 胎儿三尖瓣反流。2019-09-19湖北省妇幼保健院胎儿针对性超声心动图,提示胎儿左心室强光斑,胎儿三尖瓣口最高流速为103cm/s,PG4mmHg。孕妇今日05:00左右下腹胀痛,阵发性加重,无**出血流水,现在入院,门诊检查后,以"孕1产0孕39周先兆临产"收入院。孕期,孕妇精神食欲尚好,体力无明显改变,体重呈生理性增加,大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认\"肝炎\"及\"结核\"病史,否认食物过敏史。有红霉素、青霉素药物过敏史。无手术外伤史,无输血史,无不良嗜好,其父母都健在,否认家族性传染病史,26岁结婚,G1P0,其丈夫身体健康。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜未及黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清晰,心前区未及异常搏动,下腹膨隆,软,无压痛,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如。生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科情况:宫高:30厘米,腹围:99厘米,胎心146次/分,触及不规则宫缩,跨耻征(±)内诊:宫颈未全消,宫口扩张1指-,先露头,S-2,**无出血流水。骨盆外测量:棘间:24厘米,嵴间:26厘米,骶耻外径:18.5厘米,坐骨结节间径:9.0厘米,耻骨弓角度约85°。

辅助检查

门诊资料: 2019-08-13我院B超:单活胎 胎儿左心室强光斑,脐带绕颈一周,胎儿鼻骨较短小。(胎儿左心室强光斑0.13*0.13mm,) 2019-08-24湖北省妇幼保健院三维B超:单活胎 胎儿三尖瓣反流。2019-09-19湖北省妇幼保健院胎儿针对性超声心动图,提示胎儿左心室强光斑,胎儿三尖瓣口最高流速为103cm/s,PG4mmHg。 2019-11-26我院B超:晚孕 头位 单活胎(BPD 9.1cm 羊水最大前后径:4.4cm, S/D 2.2)今日胎心监护评10分。 入院:B超:晚孕 头位 单活胎(BPD 9.5cm 羊水最大前后径:4.2cm, S/D 2.1)胎心监护评10分,心电图正常。(2019-12-04)血常规:WBC 10.7 10^9/L↑、RBC 4.20 10^12/L、HGB 119 g/L、PLT 249 10^9/L、NEUT% 81.80 %↑、LYM% 14.10 %↓,(2019-12-04)凝血全套:PT 11.80 s、INR 0.98 、APTT 25.10 s、TT 11.00 s、Fbg 4.49 g/L↑、D-Dimer 0.49 mg/L,(2019-12-04)肝功能:AST 14 U/L、ALT 3 U/L↓、ALP 146 U/L↑、GGT 12 U/L,(2019-12-04)肾功能:BUN 3.48 mmol/L、CREA 39.4 umol/L↓、UA 320.1 umol/L、CO2 25.7 mmol/L、b2mG 0.75 mg/L↓、Cys-c 1.37 mg/L↑,(2019-12-04)尿常规:RBC(U) 8 /ul、WBC(U) 10 /ul、BACT 2 /ul、SQEP 16 /ul、MUCS 3 /ul,(2019-12-04)电解质:K 3.93 mmol/L、Na 138.4 mmol/L、CL 106.9 mmol/L、Ca 2.25 mmol/L、Mg 0.81 mmol/L、P 0.86 mmol/L,(2019-12-04)血糖测定:GLU 4.90 mmol/L,(2019-12-04)糖化血红蛋白测定:HbA1c 5.8 %,(2019-12-04)乙肝三系列测定:HBsAg 0.01 IU/ml、HBsAb 8.77 mIU/ml、HBeAg 0.01 NCU/ml、HBeAb 1.15 NCU/ml、HBcAb 0.08 NCU/ml,(2019-12-04)丙型肝炎核心抗原测定:HCV-cAg 阴性(-) ,(2019-12-04)丙型肝炎抗体HCV:Anti-HCV 0.10 S/CO,(2019-12-04)HIV抗体:HIV-Ab 0.01 S/CO,(2019-12-04)梅毒螺旋体抗体:TP-Ab 0.10 S/CO,(2019-12-04)甲状腺功能(三项):FT3 3.70 pmol/L、FT4 13.60 pmol/L、TSH 2.210 uIU/ml。今日胎心监护评分10分。

【诊治过程】

初步诊断

孕1产0孕39+1周先兆临产 头位 单活胎 均小骨盆 相对性头盆不称?胎儿三尖瓣反流

诊断依据

1.产妇女,已婚、年龄,29 岁 因孕39周下腹痛5小时余入院。平素身体健康,否认\"肝炎\"及\"结核\"病史,否认食物过敏史。有红霉素、青霉素药物过敏史。无手术外伤史,无输血史,无不良嗜好,其父母都健在,否认家族性传染病史,26岁结婚,G1P0,其丈夫身体健康。查体:体温:36.6℃ 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:130/80mmHg,神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜未及黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清晰,心前区未及异常搏动,下腹膨隆,软,无压痛,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如。生理性反射存在,病理性反射未引出。专科情况:宫高:30厘米,腹围:99厘米,胎心146次/分,触及不规则宫缩,跨耻征(±)内诊:宫颈未全消,宫口扩张1指-,先露头,S-2,**无出血流水。骨盆外测量:棘间:24厘米,嵴间:26厘米,骶耻外径:18.5厘米,坐骨结节间径:9.0厘米,耻骨弓角度约85°。门诊资料:2019-08-13我院B超:单活胎 胎儿左心室强光斑,脐带绕颈一周,胎儿鼻骨较短小。(胎儿左心室强光斑0.13*0.13mm,) 2019-08-24湖北省妇幼保健院三维B超:单活胎 胎儿三尖瓣反流。2019-09-19湖北省妇幼保健院胎儿针对性超声心动图,提示胎儿左心室强光斑,胎儿三尖瓣口最高流速为103cm/s,PG4mmHg。 2019-11-26我院B超:晚孕 头位 单活胎(BPD 9.1cm 羊水最大前后径:4.4cm, S/D 2.2)今日胎心监护评10分。 综合产妇临床表现既往史及辅助检查诊断成立。

鉴别诊断

诊断明确无需鉴别。

诊治经过

诊疗计划:1.完善相关辅助检查。2.上级医师周爱萍主任医师查房,检查病人后指导密切观察胎心及产程进展,患者要求**分娩,给予催产素试产,患者强烈要求分娩镇痛。联系麻醉科介入。必要时剖宫产。 分娩镇痛经过:住院第二日上午十时许,产房内给予硬膜外L23间隙穿刺,成功后置管回抽未见血液及脑脊液再妥善固定,给予利多卡因2毫升试验量,5min后未见全脊麻现象,给予负荷量15毫升(镇痛药液配方:**50微克+罗哌卡因100微克+生理盐水至100毫升,负荷量从中抽取),测平面T10—S,后接脉冲泵配备自控手柄,背景量5ml/h,自控个性化给药。并进行视觉模拟疼痛评分和BROMAGE运动神经阻滞评估。患者对镇痛效果满意。 5小时30分后,产妇产程进展不满意,沟通后产科决定立即结束分娩,拟行剖宫产。由分娩镇痛转剖宫产,进入即刻剖宫产流程。产科通知救治团队(麻醉科医师、儿科医师、麻醉科护士、手术室护士),同时安置产妇于左侧卧位吸氧并转送至手术室。 患者入室,常规监测IBP SPO2 HR RR 。确认硬膜外导管位置正确,取下分娩镇痛泵,回抽无异常给予硬膜外导管内快速注入0.5%左布比卡因10—15毫升,快速起效后手术。 手术简要经过: 腰硬联合麻醉成功后,患者仰卧于手术台上,常规消毒铺巾,取下腹纵切口约12厘米,逐层切开腹壁各层,进入腹腔。探查见:子宫下段形成一般,取子宫下段横切口,探查左枕后位,取出一活男婴,1分钟评8分,清理呼吸道断脐后交台下处理,羊水约400毫升,草绿色Ⅲ污染°并可见成块草绿色大便,胎盘娩出完整,缝合子宫切口后检查创面无出血。清理腹腔后检查双附件无明显异常,清点纱布器械无误,腹腔放置赛必妥,逐层关腹,手术顺利,术中出血约200毫升,术毕患者返回病房。患儿已由助产士及患儿家属护送至NICU进一步诊疗。 术后5天患者出院。

诊断结果

孕1产1孕39+1周剖宫产 一活男婴 左枕后位 羊水Ⅲ°污染 新生儿三尖瓣反流

【分析总结】


1,卫健委下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》,试图普及镇痛条件下的自然分娩,降低剖宫产率,增强医疗服务舒适化程度,进一步增强人民群众看病就医获得感、幸福感。 2,椎管内麻醉阻滞分娩镇痛是目前一种最接近理想化的镇痛方法。该产妇镇痛过程中满意度高。 3,产妇或胎儿发生危急情况需立即结束分娩者,由产科医生决定立即启动即刻剖宫产流程。 4,该产妇手术麻醉经过顺利,入室后直接由硬膜外导管内快速给药并实施剖宫产,避免了麻醉穿刺或实施插管全麻,安全有效,值得推荐。 5,该产妇术毕使用PCEA,总的镇痛满意度高。

病例来源:爱爱医

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