主诉

右上腹反复疼痛3年，突发绞痛1天。

现病史

患者诉缘于3年前无明确诱因感右上腹痛痛，呈持续性，向右肩背部放射，无反酸，无腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便及神昏，二便正常。曾于当地诊断为“胆囊结石，慢性胆囊炎”，予口服消炎药（药名及剂量不详）治疗后好转，此症状3年来间断发作数次，经口服药物治疗后缓解，长期反复用药。1天前上述症状复又出现，且较前加重，呈阵发***痛，无寒颤、高热、黄疸，无四肢厥冷、大汗淋漓，为求明确诊治，而来我院，门诊以"胆囊结石、慢性胆囊炎"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹及剑突下局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，墨氏征阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部B超示：肝脏大小正常，形态规整，被膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管不扩张，胆囊大小9.5*4.4cm，壁厚0.6cm，囊内可见点状强回声堆积，较大范围2.5*1.2cm，胆总管未见明显扩张。血常规：白细胞：8.99*10^9/L，中性细胞比率：84.7%，中性粒细胞数7.61*10^9/L。

初步诊断

胆囊结石，慢性胆囊炎

诊断依据

1.中年男性，慢性病程，急性发作； 

2.患者3年前感右上腹痛痛，呈持续性，向右肩背部放射，于当地诊断为“胆囊结石，慢性胆囊炎”，予口服消炎药（药名及剂量不详）治疗后好转，此症状3年来间断发作数次，经口服药物治疗后缓解，长期反复用药。1天前上述症状复又出现，且较前加重，呈阵发***痛；

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，右上腹及剑突下局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，墨氏征阴性，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分；

4. 腹部B超示：胆囊大小9.5*4.4cm，壁厚0.6cm，囊内可见点状强回声堆积，较大范围2.5*1.2cm，胆总管未见明显扩张。血常规示中性细胞比率：84.7%，中性粒细胞数7.61*10^9/L。

鉴别诊断

1.胃癌：慢性起病，早期可表现为腹痛，厌食乏力，恶心，后期可表现转移症状或恶病质，胃镜或病理检查，可以鉴别。 

2.上消化道溃疡穿孔：该病慢性、周期性、规律性上腹痛，突然出现上腹部刀割样剧痛，腹平片见膈下游离气，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日三次抗大肠杆菌感染、注射用间苯三酚200毫克加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次解痉止痛、补充葡萄糖注射液、氯化钾注射液维持水电解质及酸碱平衡，3日后病情逐渐好转，疼痛消失。行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利，术后继续应用头孢孟多酯抗大肠杆菌感染等治疗，恢复良好，7天出院。

诊断结果

胆囊结石，慢性胆囊炎

本例患者反复发作右上腹痛痛，口服抗菌药物治疗后缓解，本次发作疼痛加重，出现阵发***痛，考虑是胆囊泥沙样结石，排出过程中嵌顿于胆囊管，引起胆绞痛。经解痉止痛、抗感染治疗后症状消失。考虑患者胆囊壁增厚，泥沙样结石，长期反复发作，有胆囊切除手术指征，行腹腔镜下胆囊切除术，术后补液抗感染等治疗。相比于传统开腹胆囊切除术，腹腔镜手术具有切口小，恢复快，住院时间短，费用低廉的特点，但是术中需要注意，遇到胆囊三角粘连严重患者，不能勉强操作，以免引起胆管损伤等严重并发症，一个成熟的腹腔镜外科医师标志就是术中能够及时中转开腹。