胸椎管肿瘤误诊为腰椎滑脱1例
发布人：
陈振南中医科-中医骨科 主治医师
更新时间：2019-11-07 21:53
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【病案介绍】
主诉
腰痛伴双下肢抽痛、麻木2个月
现病史
患者缘于入院前2个月，患者劳累后出现腰部疼痛不适，伴双下肢抽痛、麻木，不能站立行走，小便不能自主控制，大便难解。无发热，无恶心、呕吐，无心慌、气短，就诊于当地医院，行X线检查，提示腰5椎体滑脱，曾行\\\"针刀、**、**、刮痧\\\"等中医治疗，症状未见缓解，并进一步加重，为求进一步诊治，而来我院就诊，门诊以\\\"腰椎滑脱症\\\"收住院。自发病以来，患者神志清，精神尚可，进食可，睡眠差，体重无明显变化。
既往史
高血压病4年，长期服用药物，血压控制正常。否认明确的\\\"冠心病、糖尿病、脑梗塞\\\"病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/86mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:140/86/mmhg。神志清，精神尚可，痛苦貌，自动**，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律78次/分，律齐，心音正常。腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾未及，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
专科查体：腰椎生理弯曲尚可，胸腰椎棘突广泛压痛，叩击痛阳性，可触及台阶感，双下肢直腿抬高试验阴性，\"4字\"试验阴性，双侧平脐以下皮肤感觉减退，双侧下肢肌力约4+级，双下肢肌张力稍增高，双膝、跟腱反射稍亢进，病理征未引出。
辅助检查
外院X线提示：L5椎体前Ⅰ°前滑脱。本院腰椎MRI：L5椎体前Ⅰ°前滑脱；腰椎退行性变，（本院）心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸椎MRI+增强：胸8椎管内占位，压迫脊髓，考虑脊膜瘤。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸8椎管内占位（性质待查）
2、腰5椎体向前滑脱症（I°）
3、高血压病
诊断依据
1、患者腰痛伴双下肢抽痛、麻木2个月，同时累及大小便困难。
2、查体上出现双侧平脐以下皮肤感觉减退，双侧下肢肌力约4+级，双下肢肌张力稍增高，双膝、跟腱反射稍亢进。
3、影像学：外院X线提示：L5椎体前Ⅰ°前滑脱。本院腰椎MRI：L5椎体前Ⅰ°前滑脱；腰椎退行性变，（本院）心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸椎MRI+增强：胸8椎管内占位，压迫脊髓，考虑脊膜瘤。
尽管外院检查偏向腰椎滑脱，但是认真查体会发现上运动神经元问题，认真检查胸椎MRI，不难诊断。
鉴别诊断
1、与脊髓空洞症鉴别，其髓内空腔信号特点与脑脊液相似，表现为脊髓内长T1长T2信号区，空腔边缘清晰，一般没有增强。脊髓外形膨胀。
2、与脊髓血管畸形鉴别，脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或仅伴有细小的长管状空洞，若注射Gd-DTPA后扫描，无强化肿瘤影。
3、与横贯性脊髓炎鉴别，其病史较短，开始时常有发热，肢体肌力进行性减弱短期内可全瘫，腰椎穿刺无梗阻表现，脊柱平片无椎体骨质异常。
4、与脊髓蛛网膜炎鉴别，患者存在结核性脑膜炎史或病前感染发热史，病程较长，脊髓受累范围广而不规则，症状多样化，CSF中蛋白质轻度增高和白细胞增多，以及MRI上脊髓呈轻、中度增粗，而无明显脊髓空洞形成。
5、与脊柱结核鉴别，一般肺部有原发结核病灶，脊柱有局限性压痛严重时可有脊柱后突畸形，血沉多增快X线平片可见椎体骨质破坏或变形椎旁可见脓肿影。
综上所述，通过纵向和横向定位诊断，区别肿瘤所在平面和髓内髓外鉴别。定性诊断，通过辅助检查如脑脊液检查及动力学试验、脊柱X片、脊髓造影、CT、MRI等可确定诊断和其他脊髓压迫病变鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予”塞来昔布 1片 bid”止痛，“氨氯地平 1片 qd”控制血压，腰部中药熏洗（腰部熏药1号方，1包，qd）缓解症状等。完善术前检查，请心内科，麻醉科调整内科用药，排除手术禁忌症，在全麻下全麻下行前路胸椎全切除+肿物摘除+神经很探查+钛笼植入+胸7-9钢板内固定术+胸腔闭式引流术。术后转ICU留观，继续予“头孢唑林钠”抗感染，“甘露醇、七叶皂苷钠”消肿脱水，“塞来昔布”止痛，并配合中医理疗。嘱患者双下肢功能锻炼，观察闭式引流管的量，拔出引流管，定期随访。
诊断结果
1.胸8椎管内占位（脊膜瘤）
2、腰5椎体向前滑脱症（I°）
3、高血压病
【分析总结】
本病例早期误诊为腰椎滑脱症，都是按照这个疾病来治疗，效果不好，并逐渐加重。由此可见单纯椎管内肿瘤诊断困难，容易误诊、漏诊，合并腰椎滑脱、椎间盘突出或椎管狭窄就更为困难。
临床上腰背部的局部压痛和根性痛因各自的致病原因包含着不同的特殊性，椎间盘突出症的腰背部压痛明显而局限，多在椎旁关节突的对应处，椎管内肿瘤的压痛虽然有病灶对应处的局限点，而这个局限点更多在脊旁中线或在棘突两旁关节突的内侧，并可向四周扩散在病灶周围的较大区域内。
退行性腰椎滑脱是由于腰椎退变引起损害阶段的上位椎体向前或向后滑动，引起关节突关节紊乱、纤维环松弛、椎体失稳，导致椎体滑脱、椎间盘变窄，严重时压迫神经根，出现腰痛、下肢神经根痛或麻痹、间歇性跛行、下肢等表现的骨科常见病。临床医生不重视查体，在看到影像学的片子后，第一印象考虑滑脱，甚至行手术治疗。该患者腹部皮肤感觉减退，伴随膝、跟腱反射的亢进，就要考虑上运动神经元的问题。最终通过胸椎的MRI+增强来确诊。
患者，高龄，手术风险很大，完善术前检查，请心内科，麻醉科调整内科用药，排除手术禁忌症，在全麻下全麻下行前路胸椎全切除+肿物摘除+神经很探查+钛笼植入+胸7-9钢板内固定术+胸腔闭式引流术。术后转ICU留观，保证围手术期的安全。
病例来源：爱爱医
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谢谢分享，学习了，之后也多注意