主诉

间断性右上腹痛痛10年，加重3天。

现病史

患者诉10年前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，初起尚能忍受，后进行性加重至持续性锐痛，伴阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，伴寒颤、高热，体温达39.2℃，皮肤巩膜黄疸，伴恶心、呕吐5次，共吐约1000毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，无反酸，嗳气，无腹胀，无腹泻、黑便，尿少色黄，无四肢厥冷，无烦躁、谵语、昏迷，患者于当地诊断为“胆囊炎，胆石症”，予输液治疗（药名及剂量不详），治疗过程中突然疼痛消失，后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，10年来反复发作，间断用药，出现消瘦，乏力。3天前进食油腻食物后上诉症状复又出现，且较前加重，经输液治疗无好转，而来我院，门诊以"胆石症、胆囊炎"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：38.4℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg

T:38.4℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT见：胆囊大小正常，壁厚，胆总管内可见结节状高密度影，胆总管积气。提示：胆总管结石，胆总管十二指肠瘘，慢性胆囊炎

初步诊断

1.胆总管结石2.胆总管十二指肠瘘3.慢性胆囊炎

诊断依据

1.老年男性，慢性起病；2.间断性右上腹痛痛10年，加重3天；3.查体：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；4.上腹部CT提示：胆总管结石，胆总管十二指肠瘘，慢性胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性化脓性胆管炎：间断特性右上腹痛痛10年，加重3天，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，现患者无寒颤、高热、黄疸、低血压和精神神经症状，可以鉴别。2.胆囊十二指肠瘘：间断特性右上腹痛痛10年，加重3天，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，患者腹部CT示：胆囊壁厚，提示胆总管十二指肠瘘，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染，维持水电解质及酸碱平衡，奥曲肽抑制消化液分泌治疗，症状体征消失，患者高龄，家属拒绝手术治疗，好转出院。

诊断结果

胆总管多发结石，胆总管十二指肠瘘，慢性胆囊炎

胆总管结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关，临床表现炎症、结石、梗阻恶性循环，症状反复发作。胆总管十二指肠瘘常发生于胆，胰，十二指肠汇合区，大多数是被胆石穿破的结果，胆石症的反复发作导致胆管与十二指肠之间粘连，胆石可压迫十二指肠造成肠壁的坏死，穿孔，自行减压引流，出现腹痛突然消失，结石进入十二指肠、小肠，从而形成胆总管十二指肠瘘，临床表现反复发作的胆道感染，严重时出现急性化脓性胆管炎。胆总管十二指肠瘘如果症状不明显，可以保守治疗，抗感染、补液，如果症状严重，出现急性化脓性胆管炎，需要手术治疗。