慢性乙型病毒性肝炎一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2019-04-22 09:02
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【病案介绍】
主诉
乏力、腹胀，尿黄3天
现病史
3天前患者无明显诱因出现双下肢酸软无力，持续性腹胀，进食后加重，尿色如浓茶样改变。无发热,无纳差，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无心慌气促，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，以后每天症状同前。未作检查治疗。今来我院就诊，门诊以"慢性乙型病毒性肝炎"收入住院。起病后,患者精神.饮食、睡眠一般，大便正常,小便色黄,体力及体重无明显下降。
既往史
患者有慢性乙肝病史，无手术史，无输血史，无过敏史，无特殊嗜好，无家族遗传史。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：121/81mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:121/81/mmhg。一般情况：发育正常 ,营养一般 ，面容自如 ，主动** ，查体合作 。皮肤弹性正常 ，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 ，肝脏（+），蜘蛛痣（-）。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心律84次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脾肋下未触及 ，腹水征（-）。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，**未查 。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无明显水肿。病理征（-）。
辅助检查
门诊资料：乙肝五项示小三阳
(2019-04-08)全血细胞计数+五分类:白细胞： 5.6 10^9/L、红细胞： 4.72 10^12/L、血红蛋白 ：149 g/L、血小板： 199 10^9/L。
(2019-04-08)血浆氨测定:血浆氨测定： 34.50 umol/L。
(2019-04-08)凝血全套:D-二聚体： 0.02 mg/L、凝血酶原时间： 11.10 sec、国际标准化比值： 0.92 、活化部分凝血活酶时间： 24.80 sec、纤维蛋白原 ：3.30 g/L、凝血酶时间： 13.90 sec。
(2019-04-08)甲状腺功能(三项）+AFP+CEA:游离三碘甲状原氨酸： 4.68 pmol/L、游离甲状腺素 ：14.10 pmol/L、促甲状腺素： 1.38 u IU/ml、甲胎蛋白：AFP 0.7 ng/ml、癌胚抗原CEA： 2.0 ng/ml。
(2019-04-08)肝肾脂糖电解质:总胆红素： 9.8 umol/L、直接胆红素： 2.8 umol/L、间接胆红素： 7.0 umol/L、总胆汁酸： 2.0 umol/L、谷草转氨酶： 28 U/L、谷丙转氨酶： 44 U/L、C-反应蛋白(CRP) ：2.4 mg/L，肾功能、电解质：正常。
乙肝DNA示弱阳性。
EKG示窦性心律，正常心电图。
肝脏CT：肝脏多发占位性病变，脾大。
【诊治过程】
初步诊断
慢性乙型病毒性肝炎
诊断依据
根据病史临床表现免疫学检查及辅助检查一般诊断并困难。有时候需要肝脏活检证实肝脏炎症
男性37岁，因 乏力、腹胀，尿黄3天入院，既往有慢性乙肝病史，免疫学检查为乙肝小三阳，乙肝DNA示弱阳性病毒轻度**，查血常规尿常规血生化正常，超声示符合慢性乙肝征象，CT示肝脏多发占位性病变，脾大。综上，慢性乙肝诊断成立。
鉴别诊断
本病需与慢性胃炎及其他类型病毒性肝炎相鉴别。
慢性胃炎患者可有乏力、纳差、腹胀、腹痛、反酸 、嗳气等症状，体检可有左上腹压痛，辅检肝功能无异常，病原学阴性，故可排除。
甲肝丙肝丁肝戊肝等也可有乏力、纳差、腹胀等症状，鉴别赖于免疫学检查。
诊治经过
1.完善相关检查（血常规、凝血全套、肝肾功能，肝脏CT等）；2.护肝、对症治疗（促肝细胞生长素等）；3.根据病情变化及辅检结果调整医嘱。
患者入院后完善检查，给予复方甘草酸单胺S针160毫克静滴，促肝细胞生长素80毫克静滴，持续一周后患者病情好转，要求出院。
出院情况：一般生命征稳定。神清，精神一般。皮肤、巩膜无黄染，肝脏（+），蜘蛛痣（-），浅表淋巴结未触及肿大。颈软，心肺听诊无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，病理征（-）。
出院医嘱：1.继续治疗；2.定期复查；3.注意饮食、休息； 4.如有不适，随时就诊。
本患者目前不适合抗病毒治疗。
诊断结果
慢性乙型病毒性肝炎
【分析总结】
1.这是一慢性乙型肝炎的病例。
2.男37岁，既往有乙肝病史，此次因 乏力、腹胀，尿黄3天入院，入院后保肝治疗，病情好转。
3.乙肝的治疗包括保肝治疗、免疫调节治疗、抗病毒治疗、对症治疗等等。其中抗病毒治疗是重中之重,只有清除病毒或者长久抑制病毒,才有转阴的可能。乙肝病毒侵犯肝脏,损害肝细胞,久而久之,病情可向肝硬化甚至肝癌发展。因此长久控制病毒或者清除病毒是治疗乙肝的关键。乙肝病毒感染可分四期:免疫耐受期，免疫清除期，非活动性HBsAg携带状态和肝炎再活动期。免疫耐受期即人体免疫系统与乙肝病毒和平共处，不把其看成异己，不对其发动进攻，此时使用抗病毒药效果欠佳。
4.抗病毒合适时机：乙肝病毒有**，比如HBV-DNA是阳性；必须有肝炎的活动或者是免疫启动，转氨酶的升高是第二个条件。
5.抗病毒药物有阿尔法干扰素或核苷类似物。
我们抗病治疗的目标是：e抗原从阳性转阴性,e体从阴性转阳性即大三阳转小三阳，HBV-DNA尽可能下降至最低水平，ALT和AST恢复正常，进入非活动性HBsAg携带状态。而对非活动性HBsAg携带状态者，应在医生的长期监护下，每半年复查肝功能，HBV-DNA定量，甲胎蛋白（AFP），B超查肝脏和脾脏情况，以判断病情是否进展。
6.本例肝功能正常，乙肝DNA弱阳性，不是抗病毒适宜时机，需要定期复查。
病例来源：爱爱医
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