慢性乙型病毒性肝炎的诊治病例+分析总结

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发布人：

李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2019-04-26 08:14

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内科病例感染科病例 · 慢性乙型病毒性肝炎 · 高尿酸血症 · 高脂血症

病例摘要

【基本信息】男，42岁，农民

【病案介绍】

主诉

腹胀、厌食、乏力间作5年余，加重10余天。

现病史

患者缘于5年余前无明确诱因出现上腹部胀满不适，食欲不振，周身乏力。到当地卫生院就诊，化验乙肝五项提示“乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阳性，乙肝核心抗体阳性”，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，间断服用“护肝片”等药物治疗，病情迁延不愈。近10余天来，患者饮酒后出现上腹部胀满不适症状加重，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。食欲不振，周身乏力。在家口服“护肝片、奥美拉唑肠溶胶囊”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。

既往史

体质尚可，饮酒史10余年，每天饮白酒约300毫升。

查体

T：36.5℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清语利，周身皮肤粘膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝脏，未见皮下出血点。口唇无发绀，咽部无充血发红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾脏未触及，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查

乙肝表面抗原：500ng/ml。乙肝病毒指数：9.3+.7。肝功能：ALT：139.6，AST：193U/L，GGT： 869U/L，前白蛋白：41.4mg/dl。尿素氮：2.3mmol/L，肌酐：36.2umol/L，尿酸：444.3umol/L，总胆固醇：6.92mmol/L，高密度脂蛋白：2.91mmol/L，载脂蛋白A： 2.60g/L。LDH： 249U/L，HBDH ：184U/L。上腹部超声：肝脏实质回声增粗。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性乙型病毒性肝炎 2.高尿酸血症 3.高脂血症

诊断依据

1.患者上腹部胀满不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。食欲不振，周身乏力。 2.查体：Bp:130/80mmHg。周身皮肤粘膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝脏，未见皮下出血点。心肺未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾脏未触及，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。 3.辅助检查资料：化验乙肝表面抗原：500ng/ml。乙肝病毒指数：9.3+.7。肝功能：ALT：139.6，AST： 193U/L，GGT： 869U/L，前白蛋白：41.4mg/dl。尿素氮：2.3mmol/L，肌酐：36.2umol/L，尿酸：444.3umol/L，总胆固醇：6.92mmol/L，高密度脂蛋白：2.91mmol/L，载脂蛋白A ：2.60g/L。LDH： 249U/L，HBDH ：184U/L。上腹部超声：肝脏实质回声增粗。

鉴别诊断

1.肝硬化：患者多有慢性肝炎病史，或者长期饮酒、脂肪肝、自身免疫性肝炎，酒精肝等病史，主要表现为右上腹不适症状，周身乏力，可以出现皮肤粘膜黄疸，腹水、上消化道出血等症状，上腹部超声检查可以鉴别。 2.慢性胃炎：患者一般表现为上腹部不适，恶心呕吐，可以出现上腹部烧灼感，泛酸，食欲不振等症状。胃镜检查可以鉴别。