摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性乙型病毒性肝炎的诊治病例+分析总结

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2019-04-26 08:14

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,农民

【病案介绍】

主诉

腹胀、厌食、乏力间作5年余,加重10余天。

现病史

患者缘于5年余前无明确诱因出现上腹部胀满不适,食欲不振,周身乏力。到当地卫生院就诊,化验乙肝五项提示“乙肝表面抗原阳性,乙肝e抗原阳性,乙肝核心抗体阳性”,诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”,间断服用“护肝片”等药物治疗,病情迁延不愈。近10余天来,患者饮酒后出现上腹部胀满不适症状加重,无腹痛腹泻,无恶心呕吐。食欲不振,周身乏力。在家口服“护肝片、奥美拉唑肠溶胶囊”等药物治疗,症状无减轻,为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

体质尚可,饮酒史10余年,每天饮白酒约300毫升。

查体

T:36.5℃,P:86次/分,R:16次/分,BP:130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清语利,周身皮肤粘膜无黄染,未见蜘蛛痣及肝脏,未见皮下出血点。口唇无发绀,咽部无充血发红,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾脏未触及,肝区叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。

辅助检查

乙肝表面抗原:500ng/ml。乙肝病毒指数:9.3+.7。肝功能:ALT:139.6,AST:193U/L,GGT: 869U/L,前白蛋白:41.4mg/dl。尿素氮:2.3mmol/L,肌酐:36.2umol/L,尿酸:444.3umol/L,总胆固醇:6.92mmol/L,高密度脂蛋白:2.91mmol/L,载脂蛋白A: 2.60g/L。LDH: 249U/L,HBDH :184U/L。上腹部超声:肝脏实质回声增粗。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性乙型病毒性肝炎 2.高尿酸血症 3.高脂血症

诊断依据

1.患者上腹部胀满不适,无腹痛腹泻,无恶心呕吐。食欲不振,周身乏力。 2.查体:Bp:130/80mmHg。周身皮肤粘膜无黄染,未见蜘蛛痣及肝脏,未见皮下出血点。心肺未见异常。腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾脏未触及,肝区叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。 3.辅助检查资料:化验乙肝表面抗原:500ng/ml。乙肝病毒指数:9.3+.7。肝功能:ALT:139.6,AST: 193U/L,GGT: 869U/L,前白蛋白:41.4mg/dl。尿素氮:2.3mmol/L,肌酐:36.2umol/L,尿酸:444.3umol/L,总胆固醇:6.92mmol/L,高密度脂蛋白:2.91mmol/L,载脂蛋白A :2.60g/L。LDH: 249U/L,HBDH :184U/L。上腹部超声:肝脏实质回声增粗。

鉴别诊断

1.肝硬化:患者多有慢性肝炎病史,或者长期饮酒、脂肪肝、自身免疫性肝炎,酒精肝等病史,主要表现为右上腹不适症状,周身乏力,可以出现皮肤粘膜黄疸,腹水、上消化道出血等症状,上腹部超声检查可以鉴别。 2.慢性胃炎:患者一般表现为上腹部不适,恶心呕吐,可以出现上腹部烧灼感,泛酸,食欲不振等症状。胃镜检查可以鉴别。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予感染性疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予护肝片口服、硫普罗宁、肝水解肽静点以保肝降酶,恩替卡韦分散片口服以抗病毒,辛伐他丁片口服以调脂,维生素C、维生素B6静点以加强营养支持。

诊断结果

患者入院后完善各项检查,予胸腔穿刺抽液,初次抽液600毫升,见为草黄色渗出液,比重>1.018,内有凝块,淋巴细胞增高为主,沉渣找到结核分枝杆菌。后每次抽液1000毫升,一周抽液3次。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗,胸水消失,病情逐渐好转。

【分析总结】


患者入院后完善各项检查,予胸腔穿刺抽液,初次抽液600毫升,见为草黄色渗出液,比重>1.018,内有凝块,淋巴细胞增高为主,沉渣找到结核分枝杆菌。后每次抽液1000毫升,一周抽液3次。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗,胸水消失,病情逐渐好转。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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王振华 心血管内科医师

请问楼主,孕妇,药肝病史数年,怀孕后查肝功能异常升高,吃什么药物保肝

石德全 神经内科主任医师

学习了!值得我们学习的病历。

裴毓锋 消化内科副主任医师

不错的病历,值得学习。

赵泽军 放射科副主任医师

非常好的病历,分析很全面值得学习,谢谢分享。

刘光景 中医综合科医师

好文章,值得学习推荐。

车忠丽 小儿呼吸科主治医师

学习了 对乙肝又有了进一步的了解

杨霞 妇产科综合主治医师

互相学习交流,共同促进

王新华 普通内科副主任护师

比较详细,值得学习!

杨垒 药剂科主任药师

很不错的病例及总结分析!

陶军 中医综合科主治医师

非常好的一个文章,值得借鉴。

邓玉霞 神经内科主任医师

谢谢分享,好文,学习了

闫芹 妇产科综合主管护师

病例分析比较全面,**

冯士丽 普通内科主任护师

认真阅读学习,重温乙肝知识点,谢谢!

龙其金 呼吸内科主治医师

总结得非常好的,学习了,谢谢

梅容 护理咨询护师

比较详细,值得学习!

齐芳 妇科医师

很好的病例,又长见识了。

唐娟 护理咨询护师

非常值得学习,受益匪浅。

齐芳 妇科医师

病例很好,又长见识了。

冯士丽 普通内科主任护师

认真学习,**。

刘红 普通内科医师

消化内科的一份好病历,学习了!