【病案介绍】
主诉
胸痛、咳嗽半个月，呼吸困难、胸闷1周
现病史
患者诉半个月前无明显诱因出现右侧胸痛，干咳，胸痛每于咳嗽、深呼吸加重，并出现低热，体温最高达37.9℃，为午后发热，晨起体温降至正常，无寒颤、高热、大汗，曾于当地诊断为“肺炎”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，1周前出现呼吸困难，胸闷，并伴有倦怠乏力、夜间盗汗、食欲减退，胸痛反而减轻，咳嗽无减轻，来我院，经门诊以“胸腔积液”收住院。
既往史
既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T：37.2℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。右侧呼吸动度减弱，左侧增强，肋间隙增宽。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。左肺叩诊过清音，右肺浊音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。左肺呼吸音清，右肺呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸正位片示：右侧第二肋间以下肺野见大片状密度增高阴影，上缘模糊，呈外高内低凹面向上的弧形，纵膈向左侧移位。提示：右侧胸腔大量积液。
【诊治过程】
初步诊断
右侧胸腔大量积液
诊断依据
1.青年男性，急性起病；
2. 胸痛、咳嗽半个月，呼吸困难、胸闷1周；
3. 气管向左侧移位，胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，未及皮下气肿，右侧呼吸动度减弱，左侧增强，肋间隙增宽。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。左肺叩诊过清音，右肺浊音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。左肺呼吸音清，右肺呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音；
4. 胸正位片示：右侧第二肋间以下肺野见大片状密度增高阴影，上缘模糊，呈外高内低凹面向上的弧形，纵膈向左侧移位。提示：右侧胸腔大量积液。
鉴别诊断
1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，发热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。
2.支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随刺激改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，予胸腔穿刺抽液，初次抽液600毫升，见为草黄色渗出液，比重>1.018，内有凝块，淋巴细胞增高为主，沉渣找到结核分枝杆菌。后每次抽液1000毫升，一周抽液3次。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗，胸水消失，病情逐渐好转。
诊断结果
右侧胸腔大量积液（结核性）
【分析总结】
胸膜腔是位于肺和胸膜之间的一个潜在的腔隙，正常情况，有少量液体，起到润滑作用，处于滤出和吸收的动态平衡，任何原因导致平衡遭到破坏，即产生胸腔积液。结核性胸膜炎多见于年轻人，早期为干性胸膜炎，疼痛较重，当胸腔积液增多后，壁层胸膜与脏层胸膜分离，疼痛消失，早期查体可触及胸膜摩擦感，听诊胸膜摩擦音，中等量以上积液时，二者消失。结核性胸腔积液为渗出液，草黄色，白细胞增高，以淋巴细胞为主，PH值降低，胸水沉淀后结核菌培养阳性，蛋白含量增高，葡萄糖含量降低，即可明确诊断。临床注意抽液治疗过程中，避免垂直进针，而是在皮下潜行后在进入胸膜腔，避免穿刺部位感染，不愈合，进入胸腔穿刺过程中，必须固定针尾不动，避免划伤肺部，出现气胸。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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