【病案介绍】
主诉
发现左肺癌一月余，发热三天。
现病史
缘于1月前患者因心悸就诊于我院“心血管内科”,查胸部增强CT提示左肺下叶异常密度影,考虑恶性病变,左侧胸腔少量积液。患者无咳嗽、咳痰,无发热、寒颤,无胸闷、胸痛等不适症状。于“北京某医院”行左肺叶切除术,术后病理不详。3天前,患者出现发热,体温最高38.2℃,无寒颤,伴咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰,活动后喘憋,无咯血,无胸痛等不适,现为行进一步治疗入院。
既往史
既往冠心病病史半月，余无异常。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：120/75mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/75mmhg。神志清楚,精神可。左侧胸壁可见三条2cm大小手术疤痕,愈合良好,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律78次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC19.73x109/L,RBC4.05×1012/L,HGB126g/L,HCT36.40,PLT362x109/L,
NEU%85.4%；急诊1+2: K 3.60mmol/L, Na 133mmol/L, CL 100mmol/L, Ca 1.94mmo/L, CO222mmo /L, GLU 5mmol /L; 血气: PH 7. 43, PCO2 37.00mmhg, PO2 108.0mmhg, HCO3 24.60mmol/L,余正常。PCT:0.11ng/ml。大生化:ALT40U/L,AST18U/L,ALB27.8g/L,CREA
68.umol/L, GLU 5.4.00mmoll, CHOL 2.76mm L, TG 3.34mm /L, CA 1.93mmol/L,
明显异常。肿瘤五项:CA125 41.70U/ml,余正常。D二聚体:2.53mg/L。凝血四项:PT16.605S，PT%54.80%,PT-R1.44,FIB 5.09g/L,APT34.4S。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部CT:1.结合病史,符合左肺下叶肺癌术后改变;2.右肺下叶钙化灶,同前:3.主动脉及冠状动脉硬化改变,同前。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺癌术后，左侧胸腔积液2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
1、肺结核球 多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。
2、肺脓肿 起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。
3、肺转移瘤 患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检查示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明
显。
诊治经过
住院后给予平喘，化痰，抗感染，中药抗肿瘤，改善循环，利尿，提高胶体渗透压等对症治疗，患者病情较前好转，出院。
诊断结果
1.左肺癌术后 左侧胸腔积液
2.肺部感染
3.低蛋白血症
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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