主诉

咳嗽2月余

现病史

患者于2月前无明显诱因下出现咳嗽、干咳为主，偶咳少量白色粘痰，无黄脓痰，无痰血，无胸闷，无发热，无胸痛，无心悸等，就诊于我市三分院，给予输液治疗近1周无好转，后行胸部CT检查提示：右肺门占位性病变伴右侧少量胸腔积液。今就诊于我院门诊，拟“右肺占位待查：肺癌？”收住行进一步诊治，病程红肿患者进食稍差，无恶心呕吐及腹痛腹泻等，睡眠及大小便如常，体重近期有减轻。

既往史

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP： 118/57mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP: 118/57/mmhg。神清，精神可，步入病房，言语清晰，对答切题，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，右侧颈根部可触及约2*2cm大小肿大淋巴结、活动度欠佳，头颅无异常，口唇黏膜无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓正常，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，约72次/分，未闻及明显病理性杂音。腹部无异常，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。

辅助检查

三分院胸部CT检查提示：右肺门占位性病变伴右侧少量胸腔积液。血常规提示淋巴细胞百分比 19.62 %↓，红细胞计数 3.72 *10^12/L↓；肌钙蛋白Ⅰ 0.050 ng/ml↑；NT-ProBNP 454.0 pg/ml↑；肝功能提示白蛋白 33.2 g/L↓，AST/ALT 2.7↑；电解质提示钙 1.97 mmol/L↓；止凝血系列提示D-D二聚体 0.63 μg/ml↑；肺癌五项提示神经元特异性烯醇化酶 74.30 ng/ml↑；降钙素原 0.695 ng/ml↑；2018-11-14 甲状腺彩超提示右侧颈部大血管旁低回声结节--淋巴结（请结合临床病史）；心脏彩超提示左室舒张功能减低，室间隔心尖段心肌收缩增厚率减低，各瓣膜少量返流.2018-11-18 颈部淋巴结穿刺病理提示（右侧颈部）镜检纤维结缔组织内见异型细胞，考虑癌转移。建议免疫组化标记进步明确：CK7、P40、T**、CK5/6、NapsinA、Syn、CgA、CD56、Ki67。免疫组化提示：右侧颈部符合小细胞肺癌转移。

初步诊断

肺占位性病变：肺癌？低蛋白血症

鉴别诊断

1.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断，根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后继续排查。 2.肺结核球：多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变，根据患者病史及检查，考虑该病的可能性小，入院后继续排查。 3.肺炎：若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易于肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化，不考虑该病。 4.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为**性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别，根据患者病史及检查，不考虑该病。

诊治经过

入院后完善相关检查，发现右颈部淋巴结肿大，给予彩超引导下右侧淋巴结穿刺行病理及免疫组化检查，后来证实为小细胞肺癌转移，现患者右肺小细胞肺癌诊断明确。患者小细胞肺癌对化疗敏感，给予依托泊苷和顺铂（EP）方案全身静脉化疗，化疗后未见明显不适。

诊断结果

肺小细胞肺癌伴右颈部淋巴结转移

1.患者右肺门发现占位，同时右侧颈部发现淋巴结肿大，如果要明确肺部原发灶肿瘤性质的话，就需要行纤维支气管镜检查，但患者年龄较大，体质差，不能耐受气管镜检查，故本次行右侧颈部彩超引导下淋巴结穿刺考虑转移，最终免疫组化证实为肺小细胞肺癌转移，既减轻了患者痛苦，又减少了花费。 2.小细胞肺癌化疗是治疗的基本组成。手术切除的病人推荐辅助化疗。该患者为肺小细胞肺癌局限期，推荐化疗同步胸部放疗（1级）。对化疗可以使用依托泊苷和顺铂（EP）方案，这个方案是最常用的初始联合化疗方案，该患者化疗后未见明显不适，21天后进行第二次化疗。