【病案介绍】
主诉
男性，73岁，入院时间：05,10,28
右下腹痛痛半天
现病史
患者10月28日上午开始出现右下腹痛痛，持续性，无恶心，无呕吐，无腹泻，无胸痛，无胸闷，***后，拟"腹痛待查：急性阑尾炎？"收入院。自发病以来，精神、睡眠、食欲可，无畏寒、发热，无黄染。
既往史
高血压史多年，1年前有脑梗塞史。
查体
神志清，体检配合，对答略迟钝，全身皮肤无黄染，体型肥胖，BP:160/100mmHg,呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，HR:104次/分，心律齐，未及明显瓣膜杂音。腹软，右下腹压痛，肌卫，无反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音1-2次/分。双下肢无浮肿，肌力正常。
辅助检查
10月28日检查：血常规：WBC:32.02×109/L,N:90.4%,Hb:164g/L,plt:246×109/L血电解质：K:5.1mmol/L,Na:154mmol/L,Cl:103mmol/L,TCO2:15.1mmol/L,Ca:1.98mmol/L（2.03-2.54）肾功能：Bun:27.2mmol/L（2.5-7），Cr:493umol/L（40-130）BG:13.6,Ua:1062umol/L（180-410）淀粉酶：血淀粉酶：1190u/L（0-100），尿淀粉酶：8000u/L（100-1200）肝功能：ALT:631u/L（0-40），A/G:36.5/38,DB:3.1umol/l（0-6）IB:8.3umol/l（0-14），心三酶：AST:708u/L（4-40），CK:19003u/L（15-130），LDH:1559u/L（95-200），TnT:0.13ng/ml（0-0.05）凝血功能：PT:11.4（11），APTT:28.3（30），TT:17.3（13），INR:0.99（0.85-1.1）Fib:4.29g/L（2-4）腹部B超：脂肪肝，胰腺，胆囊未见明显改变，腹水（-），胸水（-）腹部CT:脂肪肝，两肾囊肿，胰腺，胆囊未见明显异常EKG:窦性心动过速胸部X线：两肺纹理增多，未见明显实变
【诊治过程】
诊治经过
入院后，予头孢他定，善的定，灭滴灵，乌司他丁及补液治疗1、10月29日检查：血常规：WBC:26.64×109/L,N:90.4%,Hb:139g/L,plt:146×109/L2、10月30日检查：血常规：WBC:26.59×109/L,N:90.2%,Hb:132g/L,plt:157×109/L血电解质：K:5.1mmol/L,Na:145mmol/L,Cl:107mmol/L肾功能：Bun:43.8mmol/L（2.5-7），Cr:708umol/L（40-130）,Ua:1130umol/L（180-410）淀粉酶：血淀粉酶：990u/L（0-100）心三酶：AST:755u/L（4-40），CK:5999u/L（15-130），LDH:888u/L（95-200），TnT:
病例来源：爱爱医
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全部评论
支持10楼意见
还是考虑急性重症胰腺炎引起的心脏，肺，肾损害
急性胰腺炎诊断有以下几个疑点：1腹痛及压痛部位应为中上腹。2腹部ct胰腺损害较重。但血尿淀粉酶升高无法解释我倾向于肠系膜血栓病变
提供的病史，体检能否再详细点！有发烧吗？还有入院后腹痛有没有变化啊？等等！！ 按上面的材料我还是考虑化脓性阑尾炎！急性姨腺炎！
考虑患者目前处于尿毒症期 神志不清可能为酸中毒引起
病人可能是化脓性阑尾炎引起的多脏器功能衰竭,通过抗炎处理后,血wbc下降,各脏器功能渐趋正常,唯留肾功衰竭.
多囊肾不 可能的 。他都晚期了 。也＄有肾出血，炎症怎么厉害都没有腰痛是不可能的
依本人愚见：重症胰腺炎合并MODS可能性大
多囊肾 1．家族史 2．临床表现 （1）泌尿系表现：大多数患者在40岁左右才出现症状。a.腰背部或上腹部胀痛、钝痛或肾 绞痛；b.血尿；c.上尿路感染；d.合并肾结石；e.头痛、恶心呕吐、软弱、体重下降等 慢性肾功能衰竭症状。 （2）心血管系统表现：高血压，有时为首发症状；可伴发左心室肥大、二尖瓣脱垂、主动 脉瓣闭锁不全、；颅内动脉瘤等疾病。 （3）消化系统表现：30%~40%患者伴肝囊肿，10%患者有胰腺囊肿，5%左右有脾囊肿。 3．体检 体格检查时可触及一侧或双侧肾脏，呈结节状。伴感染时有压痛。50%患者腰围增大。 4．辅助检查 （1）尿常规，早期无异常，中晚期时有镜下血尿，部分患者出现蛋白尿。伴结石和感染时 有白细胞和脓细胞。 （2）尿渗透压测定。病变早期仅几个囊肿时，就可出现肾浓缩功能受损表现，提示该变化 不完全与肾结构破坏相关，可能与肾脏对抗利尿激素反应不良有关。肾浓缩功能下降 先于肾小球滤过率降低。 （3）血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为较敏感的指标。 （4）KUB平片显示肾影增大，外形不规则。 （5）IVP显示肾盂肾盏受压变形征象，肾盂肾盏形态奇特呈蜘蛛状，肾盏扁平而宽，盏颈 拉长变细，常呈弯曲状。 （6）B超显示双肾有为数众多之暗区。 （7）CT显示双肾增大，外形呈分叶状，有多数充满液体的薄壁囊肿。ARPKD 常于出生后不久死亡，只有极少数较轻类型，可存活至儿童时代甚至成人。 分类及其特点： 1．围产期型：围产期时已有严重的肾囊性病变，累及90%**管，同时有少量门静脉周围 纤维增殖，于围产期死亡。 2．新生儿型：累及60%**管，伴轻度门静脉周围纤维增殖。于出生后1月出现症状，于几个月时死于肾功能衰竭。 3．婴儿型：婴儿型表现为双肾肿大，25%肾小管受累，肝、脾肿大伴中度门静脉周围纤维增殖。出生后3~6月出现症状，于儿童期因肾功能衰竭死亡。 4．少年型：少年型在13~19岁出现症状。肾脏损害相对轻微，仅有10%以下的肾小管显示囊性变，偶尔发展成为肾功能衰竭。肝脏门静脉区严重纤维性变。一般于20岁左右因肝脏并发症、门静脉高压死亡。
最后诊断？？？好想知道！！！！ 会不会是免疫系统的疾病（累及多个系统）？
原帖由 dxhuangx 于 2005-12-24 21:59 发表 请surgeon公布最后诊断后，给予加分。 现在可以公布最后诊断。 ]
诊断: 多囊肾 (有遗传性的那种) (晚期) 此诊断可以解释以上各种情况. 可参考外科书. 请说详细一点。 ]
楼主怎么也不来维护一下，这么好的病例，结果到底是什么，给来个谜底吧。
请surgeon公布最后诊断后，给予加分。
我以为是腹部动脉病变，腹产主动脉夹层尤为可疑。 本病例临床特征为：老年男性，高血压多年，有脑梗塞病史，持续性右下腹痛为主诉，肠鸣音减弱，病程中表现为中性粒细胞显著升高，肾功能损害，肝功能损害，胰腺损害，肠功能损害，心肌酶升高，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，血清白蛋白降低，胆囊增大积液。综合以上情况，本患者为在某一严重病理生理状态下发生了多衰。综合患者情况，病变主要积中在腹部，短期内众多腹腔器官发生功能衰竭，应考虑为腹主动脉及其主要分支如胃网膜上动脉、胃网膜下动脉、肝动脉、肾动脉处发生了血栓性病变，或为腹主动脉夹层动脉瘤，总之，是腹部主要脏器的供血动脉出现了病变，引起相应一系列脏器功能损害。 白细胞升高为机体对肠衰后肠道内细菌侵入组织和组织本身缺血坏死的反应。 本病人有长期高血压史，有脑梗塞史，提示有全身动脉系统硬化的病理基基础。 所谓心脏三酶的升高似应解释为腹腔脏器损伤所致，如肠、肝损害，思维不宜局限于心肌细胞损害。 另外，病人白蛋白偏低，亦应引起重视：平素营养不良，还是慢性肝病，总之应予考虑。 抓紧行腹部动脉彩色超声多普勒检查，或行磁共震成像检查明确诊断，确诊后行溶栓、抗感染、糖皮质激素应用，保护脏器，纠正水电酸碱平衡紊乱，防止DIC，防止休克，如有手术指征，且尚可耐受手术，抓紧手术。语云：他山之石，可以攻玉。西医处理甚属棘手，可否请中医会诊，辨证施治，中西医结合，多一条途径，多一分生路。总之，高年重病，多衰，危矣。 白山，即是yewandou591 edited by 白山 on 2005-12-25 at 08:55 AM
首先得考虑急性阑尾炎！但第一天就开出这多化验单出来就有点接受不了了，临床医生不能光用仪器来诊断！
1.多器官功能障碍综合征 2.全身炎症综合征（脓毒血症期） 神志不清可能因脓毒血症致脑部感染引起
病人更像全身功能衰竭具体原因说不清，患者以前没有其他病史了吗？现在如何
心肌梗死不支持，他肌钙蛋白不高啊，患者多脏器都有损害，肾功损害更像一个急性过程。脑梗死临床不支持。会不会有急性毒物中毒？病史太少
考虑为 1.慢性肾功能不全（尿毒症）期。 K:5.1 mmol/L, Na:154 mmol/L, Cl:103mmol/L，TCO2:15.1 mmol/L, Ca:1.98 mmol/L(2.03-2.54)Bun:27.2 mmol/L (2.5-7),Cr:493 umol/L(40-130) BG:13.6 ,Ua:1062 umol/L（180-410 2尿毒症性心肌病？ AST: 708 u/L(4－40),CK:19003 u/L (15－130),LDH:1559 u/L (95－200),TnT:0.13ng/ml(0-0.05) 3。神志不清原因考虑严重肾功能损害 4。至于肝脏功能损害及淀粉梅的异常升高能不能考虑均为尿毒症引起的消化道损害。