主诉

男性，77岁，丧偶，汉族，退休。
前列腺癌合并膀胱癌1年余，乏力1天。

现病史

患者缘于2014-08无明显诱因出现无痛性肉眼血尿,2014-08-27查盆腔CT:膀胱占位,考虑膀胱癌,腔内肿大淋巴结,前列腺钙化。2014-08-28就诊于当地某医院,查膀胱镜:血尿较重,视野欠佳,但仍可见前列腺右侧叶局限性增生明显,膀胱右侧壁可见肿瘤组织,基底不宽。**指诊:前列腺增大,约6.0cm×5.0cm大小,中央沟消失,触质较韧,表面光滑,未触及结节,无压痛,**外括约肌功能正常,退指套无染血。2014-09-04行尿道膀胱肿瘤切除术,术中所见膀胱内可见小梁及憩室,膀胱颈右侧壁可见一实性肿物物,肿瘤大小约5.0cm×6.0cm,基底部宽,术后病理回报 （2014-09-11):1)前列腺癌(Gleason分级:3级评分3+3=6;免疫组化PSA(+)、P 504S(+)、34BE12(-)、P63(-)、CK(-);2)(膀胱)尿路上皮癌III级。2014-09-18行双侧睾丸切除术,术后病理回报:(双侧)睾丸及附睾组织未见癌组织。术后行8周期膀胱灌注化疗,末次化疗(2015-07),并口服比卡鲁胺50mg/日内分泌治疗,后未定期复査。 2015-08患者无明显诱因出现周身乏力,于2015-08-06就诊于当地附属医院,査血常规示:WBC3.59x109/L,RBC1.89x1012/L,Hb62.0g/L,PLT28.00x109/L,NEU#1.97x109/L。 2015-08-07于该院行骨髓穿刺,结果回报:骨髓可见成团及散在分类不明细胞,占58.5%,其胞体明显大小不一,染色质较疏松,胞浆内可见明显大小不等空泡,边界不清晰;粒系增生减低,各阶段细胞比值偏低,形态大致正常;红系增生减低,以中晚幼红细胞为主,形态未见异常;巨核细胞未见,血小板罕见,形态正常。血象:白细胞数减低,分类可见幼红及幼粒细胞,红细胞大小不等,血小板罕见。意见:骨髓可见成团及散在分类不明细胞,请结合临床。于该院查胸腹盆CT:1)双肺下叶炎症。2)双侧胸腔少量积液。3)心腔密度减低,考虑贫血;甲状腺右叶稍高密度。4)右肾小囊肿。5)前列腺未见显示,考虑术后后改变。6)盆腔左侧肿大淋巴结,部分胸椎、腰椎、骶椎、双侧髂骨多发高密度影,考虑转移。7)左肾上腺局部增粗,不除外转移,请随诊;全脊柱MRI:①C3/4椎间盘轻度突出;②T9/10、T10/11、L4/5椎间盘轻度突出;③脊柱多椎体异常信号,考虑转移灶;④)颈椎、腰椎骨质增生。给予间断输血、**透皮贴止痛等对症治疗。2015-08-18给予多西他赛全身化疗一周期，消化道反应0级,骨髓抑制0度,化疗后输血间隔时间有所延长,但血小板及血红蛋白 无明显回升趋势。脱水降颅压治疗后患者截瘫无恢复,无法自主排尿,予以留置尿管后自动出院。今日患者诉乏力明显,院外查血常规:WBC4.9x109/L,N64.9%,RBC1. 12x1012/L,Hb34g/L,PLT43x109/L,NEU#3.2x109/L,患者为进一步诊治入院。

既往史

既往体健,否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;既往输血史,无手术及外伤史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.8℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：120/50mmHg
查体:全身皮肤苍白,右侧臀部可见1×1cm及1X2cm压疮,左侧腹股沟区可触及一直径约5cm结节,周围界限不清,质韧,活动度欠佳,局部无红肿热痛及破溃,右侧腹股沟区可触及一直径约1cm结节,活动度尚可,周围界限清,局部无压痛,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软无压痛,肠鸣音正常,双下肢轻度指四性水肿。

辅助检查

血常规示重度贫血,血小板减低;凝血四项: 凝血酶原时间:17.90S、比值:1.56、国际标准化比值:1.52、部分凝血活酶时间:37.9S;D:5.00mg/L。心电图:窦性心动过速,ST-T改变。 肝功能十电解质:TP40.6g/L、ALB29.7g/L、GLB10.9g/L、A/G2.72、TBIL63.4 umol/L、IBIL22.8umol/L、DBIL40.6umol/L、AKP272U/L、PA45mg/L、CHE1308U/ L、Na121mmol/L、Cl84mmol/L、Ca1.91mmol/L,余基本正常。2016-11-05复查血常规示:RBC1.01x1012/L,Hb30g/L。

初步诊断

1.前列腺癌(前列腺切除及去势术后)Gleason评分6分内分泌治疗后复发骨髓浸润盆腔淋巴结转移胸椎、腰椎、骶椎、双侧髂骨多发骨转移左侧肾上腺转移?截瘫(脊髓压迫)2.膀胱癌膀胱肿瘤切除术后尿路上皮癌III级膀胱灌注化疗8周期后3.右肾小囊肿4.C3/4-C7/T1椎间盘突出5.T9/10、T10/11、L4/5椎间盘突出6.颈椎、腰椎骨质增生

鉴别诊断

根据患者①血尿;②前列腺切除术,术后病理回报腺癌,去势治疗及内分泌治疗;③当地附属医院辅助检查示多发骨转移及盆腔淋巴结转移;①膀胱肿瘤切除术,术后病理回报尿路上皮癌,膀胱灌注化疗8周期。诊断明确。

诊断结果

1.前列腺癌(前列腺切除及去势术后)Gleason评分6分内分泌治疗后复发骨髓浸润盆腔淋巴结转移胸椎、腰椎、骶椎、双侧髂骨多发骨转移左侧肾上腺转移?截瘫(脊髓压迫)2.膀胱癌膀胱肿瘤切除术后尿路上皮III级膀胱灌注化疗8周期后3.呼吸循环衰竭4.泌尿系统感染5.电解质紊乱低钠血症低氯血症低钙血症6.低蛋白血症7.右肾小囊肿8.C3/4-C7/T1椎间盘突出9.T9/10、T10/11、L4/5椎间盘突出10.颈椎、腰椎骨质增生

【诊疗经过】 患者病情危重,予以重症监护,心电监测,给予间断输血治疗,并给予葡萄糖盐水，林格液补液、胸腺五肽注射液提高免疫力、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、氨基酸，脂肪乳营养支持、纠正电解质紊乱等处理,患者尿常规提示泌尿系统感染,给予左氧氟沙星注射液抗感染治疗至今,患者病情逐渐加重,复查血常规示贫血及血小板减低逐渐加重。 2016-11-05复查血常规示:RBC1.01x1012/L,Hb30g/L,予以患者家属告病危,2015-11-0622:35出现血压降低79/45mmHg,对光反射迟钝,压眶反射消失,立即给予多巴胺静点,氧气吸入及血氧饱和度监测,后复测血压101/54mHg;23:02心电监测示血压65/40mmHg,心律58次/分,呼吸10次/分,血氧80%,立即给予**洛贝林呼吸**、多巴胺升压药物及肾上腺素静点,患者心律、血压、血氧饱和度逐渐下降,23:09心电监测示心律40次/分,呼吸、血压、血氧测不到,瞳孔散大,患者家属要求停止一切药物抢救,于2015-11-0623:16心电图呈直线,抢救无效,患者临床死亡。
【病例分析/讨论】 前列腺癌多发脏器转移，属于晚期，如果出现外周血三系减低的情况，需要警惕有无合并骨髓浸润可能，必要时需要做骨穿明确诊断。