【病案介绍】
主诉
男，65岁，农民
胸闷伴心悸，阵发性胸骨后疼痛1周，加重1天
现病史
该患于1周前无明显诱因出现胸闷、喘促伴阵发性胸骨后疼痛及心悸症状。胸痛时间约3-5分钟，自行口服丹参滴丸，胸闷及胸痛症状略减轻。今日上述症状加重伴活动后喘促，日常活动耐量明显下降，平卧时憋闷。故来诊，为进一步治疗门诊以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无剧烈胸痛、无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热。现症见：胸闷，活动后喘促，端坐呼吸，口唇发绀，心悸，阵发性胸骨后疼痛，饮食正常，二便正常，睡眠差。
既往史
“高血压”病史20年，平素口服硝苯地平缓释片10mg，日二次口服，血压控制在150-160/80-90mmhg左右；“冠心病”病史5年。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史
查体
T：36.6℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：175/96mmHg
神清语明，语明，面色恍白，口唇发绀，形体适中，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，结膜苍白，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肺肝界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，双肺底闻及水泡音，心界叩之略向左扩大低钝，律齐，心律108次/分。未闻病理性杂音，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁无静脉曲张，胃内振水音（-），剑突下压痛（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分，双肾区叩痛（-），双下肢指压痕（+）。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：窦性心动过速，ST-T异常，T波异常，左心室肥大。心脏超声示：左室大，室间隔增厚，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣退变，左室收缩及舒张功能减低，EF38%。
【诊治过程】
初步诊断
1、冠心病
劳力性心绞痛
心功能不全
心功能Ⅳ级
2、高血压3级（极高危）
高血压性心脏病
鉴别诊断
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别
诊断结果
1、冠心病
劳力性心绞痛
心功能不全
心功能Ⅳ级
2、高血压3级（极高危）
高血压性心脏病
病例来源：爱爱医
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