头痛、头晕，肢体乏力患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-28 11:08
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕，肢体乏力1周。
现病史
患者缘于1周前无诱因出现头痛，呈持续性闷痛，头晕，肢体乏力、麻木，伴四肢关节疼痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，无语言、神志障难，无意识改变，无抽搐，饮食可，二便正常，在家口服“脑心通胶囊”等药物治疗，症状未见好转，为进一步诊治，来我院住院治疗。
既往史
有”高血压”病史20年，最高血压180/110mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”等药物治疗。”2型糖尿病”病史3年，口服“二甲双胍缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：71次/分，R：17次/分，BP：160/110mmHg
T:36.7℃ ,P:71次/分,R:17次/分,BP:160/110/mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律71次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律，心律71次/分，I II aVF V3 V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT示: 右侧基底节区腔隙灶。空腹血糖12.1mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（右侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，二甲双胍缓释片口服以降糖，奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，丹参川芎嗪注射液静点以改善循环，肌氨肽苷静点以营养神经等药物治疗。康复治疗予中医熏药治疗，灸法，红外线治疗以活血化瘀通络止痛；超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（右侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头痛头晕症状，无肢体活动障碍，可以通过头颅CT检查明确诊断。患者血压、血糖偏高，为中老年人心脑血管疾病的高危因素，要注意引起足够重视，控制好血压、血糖，消除致病危险因素。可以使用活血化瘀药物治疗，改善脑部血液循环，配合康复治疗，缓解头痛头晕，肢体乏力症状。一般不会遗留后遗症。
病例来源：爱爱医
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