咳嗽、咳痰患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-27 16:30
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰5天。
现病史
患者缘于5天前因着凉出现咳嗽、咳少许黄色粘痰，无痰中带血。咳剧时胸部疼痛，未向其他部位放射。无发热寒颤，无喘息及呼吸困难，无潮热盗汗。在当地卫生所予“复方甘草片、头孢哌酮舒巴坦、氨溴索”等药物治疗，症状略减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
既往体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：37.0℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
T:37.0℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:110/80/mmhg。神清语利，口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏。咽无充血发红，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散少许干啰音。心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
血常规：白细胞9.82*109/L，中性粒细胞百分比78%。肺CT：双肺纹理增多紊乱。
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎
鉴别诊断
肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，有结核病接触史，病程比较长，一般表现为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，肺CT检查可以见结核灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，流食。予强力枇杷露、复方甘草片口服、氨溴索注射液静点口服以止咳化痰，细辛脑静点以止咳，头孢哌酮舒巴坦钠静点以抗感染。康复治疗予中频治疗。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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注意保持室内空气清新，多吃富含维生素C的新鲜的水果蔬菜，保证充足睡眠。应用消炎止咳化痰药物，也可以氧气雾化吸入