摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性中耳炎一例(修改后)

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2018-11-27 09:31

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病例摘要

【基本信息】女,61岁,退休工人

【病案介绍】

主诉

右耳间断流脓、听力下降5年

现病史

患者5年前无明显诱因出现耳深部疼痛,逐渐加重为如搏动性跳痛或刺痛,可向同侧头部或牙部放射,吞咽及咳嗽时耳痛加重。间断流脓,耳溢脓后疼痛迅速减轻,开始感耳闷,继则听力渐降,伴耳鸣。在门诊治疗效果欠佳,今来我院门诊以“慢性中耳炎”收入院。发病以来,精神可,二便正常。

既往史

既往有高血压病史数年,自服硝苯地平缓释片降压,效果一般,无心脏病、糖尿病病史,无药物及食物过敏史。

查体

T:36.8℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:138/90mmHg
T:36.8℃ ,P:90次/分,R:22次/分,BP:138/90/mmhg。神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。胸廓无畸形,双肺清,无啰音;心律95次/分,心律齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:右外耳道见较多脓性分泌物,右侧鼓膜见圆形穿孔,鼓室内不能窥清。

辅助检查

颞骨CT示右侧慢性中耳乳突炎。耳内镜示右侧鼓膜紧张部大穿孔。纯音听阈测定示右侧神经性耳聋。 EKG示菲特异性T波异常 X线示双肺野未见明显异常 血分析凝血生化输血全套正常

【诊治过程】

初步诊断

慢性化脓性中耳炎(右) 高血压病

鉴别诊断

1.慢性鼓膜炎 耳内长期流脓,鼓膜上也有较多肉芽,但颞骨CT显示鼓室及乳突均正常。 2.中耳癌 中年以上病人长期患耳流脓,近期耳内出血和疼痛,鼓室内有新生物,CT显示骨质破坏,可行病理确诊。 3.结核性中耳炎 耳内脓液稀薄,听力损害严重,早期发生面瘫,全身其他部位可有结核病灶。

诊治经过

1,完善相关检查 2,抗炎 3,对症处理 4,择期手术。,术后抗炎、止血、换药、点耳药等治疗。 患者在全身麻醉下显微镜下行右乳突根治术加鼓膜修补术,麻醉手术顺利,术毕患者拔管送ICU观察。

诊断结果

患者2018-04-11因“大便带血10月余,伴里急后重7天”就诊于当地医院,自述自2017-07月起无明显诱因出现大便带血,为鲜血,无疼痛,有时伴有血便,症状时轻时重,未曾系统治疗。2018-04-04感上述症状突然加重,并伴有里急后重感,大便性状改变,有**异物感,无肿物脱出。2018-04-08行CT:“1.符合支气管炎T表现,2直肠壁局部环状增厚,请结合肠镜检查。3.直肠周围间隙多发结节灶:考虑肿大淋巴结。4.肠腔内小气液平,请结合临床。5.建议进一步检查,隐匿性病变待排”。2018-04-11我院肠镜检查示:“肛管至直肠6cm可见结节样新生物,表面溃烂,诊为:直肠癌,并取活检病理:(直肠)腺癌(病理号201828)”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”,术后病理:“(直肠)中一高分化腺癌,溃疡型,肿瘤切面S6X1.00M,侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结(2/8)枚查见癌转移(病理号:20182419)”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1+卡培他滨1.0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠一般,小便正常,体重无明显减轻。

【分析总结】


患者2018-04-11因“大便带血10月余,伴里急后重7天”就诊于当地医院,自述自2017-07月起无明显诱因出现大便带血,为鲜血,无疼痛,有时伴有血便,症状时轻时重,未曾系统治疗。2018-04-04感上述症状突然加重,并伴有里急后重感,大便性状改变,有**异物感,无肿物脱出。2018-04-08行CT:“1.符合支气管炎T表现,2直肠壁局部环状增厚,请结合肠镜检查。3.直肠周围间隙多发结节灶:考虑肿大淋巴结。4.肠腔内小气液平,请结合临床。5.建议进一步检查,隐匿性病变待排”。2018-04-11我院肠镜检查示:“肛管至直肠6cm可见结节样新生物,表面溃烂,诊为:直肠癌,并取活检病理:(直肠)腺癌(病理号201828)”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”,术后病理:“(直肠)中一高分化腺癌,溃疡型,肿瘤切面S6X1.00M,侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结(2/8)枚查见癌转移(病理号:20182419)”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1+卡培他滨1.0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠一般,小便正常,体重无明显减轻。

病例来源:爱爱医

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王琳 耳鼻咽喉头颈科主任医师

需要拍颞骨CT及听力检查后制定手术方案。