主诉

双耳间断流脓、耳鸣、耳闭、听力下降5余年

现病史

患者于5余年前无明显诱因出现双耳间断流脓、耳鸣、耳闭，伴听力下降，有鼻塞、流清涕，无头痛，无发热，无眩晕，无耳出血，无面部麻木、口角歪斜。未予以特殊治疗，今来我科门诊就诊，门诊以"慢性化脓性中耳炎"收入院。发病来，患者精神、食欲、体力、睡眠可，大小便正常。

既往史

既往有乙肝病史；患者2岁时头皮下肉芽肿切除术；6年前左上肢骨折矫正术；无药物及食物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:110/70/mmhg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律84次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：双侧外耳道可见脓性分泌物附着，右侧鼓膜混浊、可见脓性分泌物附着；双侧下鼻甲肿胀，鼻中隔左侧偏曲，鼻道内可见粘涕

辅助检查

门诊资料: 颞骨CT（2018-12-31本院）示双侧慢性中耳乳突炎，伴右侧听小骨吸收；蝶窦及右侧上颌窦炎症；双侧下鼻甲肿胀；耳内镜示：慢性中耳炎。 纯音听阈示：双侧传导性耳聋；声导抗示：B型（双）； 血脂示：总胆固醇 6.93 mmol/L↑、甘油三酯 1.85 mmol/L↑、低密度脂蛋白 4.38 mmol/L↑，提示高脂血症；血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、CRP、尿常规未见特殊异常；血型：O型；乙肝三系：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+；丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性。 心电图及胸片未见特殊异常；

初步诊断

1.慢性化脓性中耳炎（双） 2.慢性病毒性乙型肝炎 3.高脂血症

诊断依据

1.患者，男，24岁，双耳间断流脓、耳鸣、耳闭、听力下降5余年； 2.既往有乙肝病史,，肝功能正常，未行抗病毒治疗。 3.双侧外耳道可见脓性分泌物附着，右侧鼓膜混浊、可见脓性分泌物附着；双侧下鼻甲肿胀，鼻中隔左侧偏曲，鼻道内可见粘涕 ； 4.颞骨CT（2018-12-31本院）示双侧慢性中耳乳突炎，伴右侧听小骨吸收；蝶窦及右侧上颌窦炎症；双侧下鼻甲肿胀；耳内镜示：慢性中耳炎。纯音听阈示：双侧传导性耳聋；声导抗示：B型（双） 5.实验室检查：总胆固醇 6.93 mmol/L↑、甘油三酯 1.85 mmol/L↑、低密度脂蛋白 4.38 mmol/L↑，提示高脂血症；乙肝三系：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+ 综合以上，1.慢性化脓性中耳炎（双） 2.慢性病毒性乙型肝炎 3，高脂血症 诊断明确。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别 1.慢性肉芽型鼓膜炎：有耳流脓史，量较少，听力下降或轻度下降。检查时见鼓膜表面有1个或多个小肉芽，有时可见小的浅溃疡。X线检查正常。 2.慢性外耳道炎：外耳道可有脓，但稠厚，无粘液，鼓膜及听力正常。在外耳道有肉芽时尤应注意鉴别，往往需在咬出肉芽后方可确诊。 3.结核性中耳炎：常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭味，听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白，有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大。X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查，可显示典型的结核病变。 4.中耳恶性肿瘤：好发于中年以上患者，有耳流脓，常为脓血性，流脓史不很长即可出现外耳道肉芽，肉芽生长较快。脓有癌臭味。检查时可见外耳道肉芽，色常污秽，触之易出血。晚期可出现面瘫及颅神经麻痹。X线检查示明显骨质破坏，取外耳道肉芽做病理检查可确诊，多为鳞癌。

诊治经过

1.耳科护理常规，Ⅱ级护理；抗炎治疗； 2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等； 3.择日手术，术后抗炎、对症治疗。 术前预防性抗炎及对症处理，术前准备完毕后拟在插管全麻下行左耳上鼓室切开术+鼓室成形术。 手术方式: 左耳上鼓室切开术+鼓室成形术 手术简要经过: 1.全麻成功后，患者取左侧头偏仰卧位，常规消毒。取付肾盐水行左外耳道壁及耳后皮下，骨膜下浸润注射，距耳廓后沟３毫米切开皮肤，皮下，锐性分离耳后组织至外耳道后壁，取颞肌筋膜干燥备用，用电刀切开耳后软组织瓣，在距鼓膜约５毫米处横行切开外耳道后壁减张，用撑开器暴露术创，部分剥离外耳道后壁组织，创面止血。磨开筛区，充分轮廓化，见乳突腔肉芽组织，清理乳突腔病变，见鼓窦入口口大量肉芽组织，断桥，清理肉芽。听骨链已破坏，清理肉芽组织，剥离外耳道皮瓣，清理残存鼓膜，磨低桥墩，行耳甲腔成形，植入听小骨，抗生素盐水冲洗术创，植入修剪后的颞肌筋膜，用明胶海绵填压筋膜，置乳突腔及外耳道碘仿纱条引流，缝合切口。 术后处理措施: 给予抗炎、止血、应用粘液促排剂、护胃、补液、吸氧治疗。 术后注意观察事项: 观察生命体征、有无面瘫、敷料血染及尿管通畅情况。 术后第十天痊愈出院。

诊断结果

1.慢性化脓性中耳突炎（右） 2.鼓室慢性化脓性中耳炎伴胆脂瘤（左） 3.慢性病毒性乙型肝炎 4.高脂血症

1.这是一慢性乙肝小三阳合并慢性化脓性中耳炎年轻男患行手术治疗痊愈的病例。 2.男患24岁，既往乙肝小三阳，因双耳间断流脓、耳鸣、耳闭、听力下降5余年就诊，诊断为慢性化脓性中耳炎（双）慢性病毒性乙型肝炎及高脂血症，根据病史临床表现实验室检查及影像学检查诊断明确，有手术适应症，无麻醉禁忌症，遂行手术，术式为：左耳上鼓室切开术+鼓室成形术，中耳内耳手术时间较长，要求绝对制动，故麻醉方式为插管全麻。另因术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离患者头部，气道及呼吸管理应格外重视。此类手术禁止使用N2O，避免出现鼓室内压力骤升出现鼓膜破裂，若患者血压高或预计出血多，可要求麻醉医师实施控制性降压，术中使用肾上腺素，注意全身反应。 3.慢性化脓性中耳炎患者主要症状为耳流脓及听力逐渐下降，鼓膜表现为穿孔。这类患者抗菌药物治疗只能起到控制症状的目的，希望彻底去除炎症，修复鼓膜，需要接受耳科手术治疗。 慢性化脓性中耳炎分为两种情况：第一种情况是慢性化脓性中耳炎非危险型，这类患者表现为耳间断流脓，或者有较长时间无耳流脓。耳听力逐渐下降，或者有较长时间听力保持不变。医学检查发现鼓膜穿孔、传导性听力下降。这类患者可以接受手术治疗修复鼓膜（鼓膜修补术），防止感染。这类患者由于存在鼓膜穿孔，外耳道是不能进水的，洗澡或者游泳都会造成耳进水，引发感染。反复的感染就会导致听力逐渐下降。鼓膜修补术是一种提高生活质量的手术。慢性化脓性中耳炎非危险型一般不导致中耳炎的颅内、颅外并发症。 另外一种情况是慢性化脓性中耳炎的危险型，就是我们通常说的中耳胆脂瘤或者慢性化脓性中耳炎骨疡型。这类中耳炎由于存在对周围骨质的破坏，可以引起面瘫、听力严重下降甚至全聋、眩晕。颅内的侵犯和破坏会导致颅内并发症：脑膜炎或者脑脓肿，严重者危及生命。对于慢性化脓性中耳炎的危险型需要接受手术治疗，去除胆脂瘤，防止并发症等危险的出现。尽早手术可以保留更多的听力功能，手术创伤范围也小。 本患者右耳为前者，左耳为后者，故此次手术实施左耳上鼓室切开术+鼓室成形术，旨在保留年轻患者更多的听力功能，提高其生活质量。