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分泌性中耳炎(右)

姬光辉中医科-中医五官科 主治医师

更新时间:2018-09-26 15:24

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病例摘要

【基本信息】男,33岁,职员

【病案介绍】

主诉

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:114/72mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

电测听:右耳传导性聋曲线,左耳感音神经性聋曲线。 声导抗:双耳A型曲线。

【诊治过程】

初步诊断

分泌性中耳炎(右)

鉴别诊断

化脓性中耳炎:有耳闷症状,专科检查可见耳道内有脓性分泌物或鼓膜呈黄白色,故可鉴别。

诊断结果

分泌性中耳炎(右)

【其他】


【诊疗经过】 嘱咐患者清淡饮食,二级护理,耳部理疗5分钟日二次,口服欧龙马滴剂5ml日三次。
【病例分析】 患者主诉耳胀不适,听力测试提示存在骨气导分离,提示有分泌性中耳炎,给予耳部理疗可促进局部炎症的吸收,欧龙马滴剂可有效的化解分泌物,两法合用可有效改善中耳炎的情况。患者预后可。嘱饮食清淡,多饮水,注意休息,避免劳累。

病例来源:爱爱医

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