左侧外踝骨折、左侧腓骨骨折1例
发布人：
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:05
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【病案介绍】
主诉
外伤致左侧踝部疼痛、活动受限1小时。
现病史
患者于1小时前因车祸外伤致左侧踝部疼痛，继而出现肿胀，活动受限，不能行走，紧急送入我院就诊，行X片检查示：左侧外踝、左腓骨骨折，病程无头痛、胸痛、腹痛，无抽搐，无昏迷，拟“左侧外踝、左腓骨骨折”收入住院，入院来，患者精神软，未进食，大小便未解。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：126/66mmHg
T:36.6℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:126/66/mmhg。发育正常，表情痛苦，神志清楚，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律81次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲。左侧踝部肿胀，局部淤青，压痛明显，未及明显骨擦感，余肢体活动可。
辅助检查
行X片检查示：左侧外踝、左腓骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.左外踝骨折 2.左腓骨骨折
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别
诊治经过
患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，在腰麻下行左侧外踝骨折、左侧腓骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予预防感染、止血、止痛等对症支持治疗，并行康复锻炼，治疗2周后，患者症状好转，出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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