主诉

患者主因"发热3月余"入院；

现病史

患者于入院前3个月前无明显诱因出现发热，呈低热，测体温波动于37.2-37.5℃指尖，伴周身乏力，无头晕、头痛，无鼻塞、流鼻涕，无咳嗽、咳痰，无心慌气短，无胸、腹痛痛，无恶心、呕吐，无腹泻，在当地诊所间断口服药物治疗（具体用药提供不详），效果欠佳。求进一步治疗***。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠尚可，小便正常，大便带鲜血。

既往史

既往"痔疮"病史10余年，大便带血，4年前曾于某私人诊断手术治疗1次，稍好转，每大便时仍有鲜血；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认"高血压、冠心病、糖尿病"，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T：37.2℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
T:37.2℃ ,P:77次/分,R:19次/分,BP:120/70/mmhg。神志清，精神欠佳，贫血貌，面色晦暗，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。睑结膜蛋白，巩膜无黄软，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇及甲床淡白，伸舌居中，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律77次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

心电图：大致正常心电图；血常规组合(抗凝血):WBC 5.30 10~9//L、Mon# 0.6110~9//L↑、NEU% 57.84 %、Mon% 11.54 %、RBC 2.70 10~12/L↓、HGB 41.20g/L↓、HCT 18.22 %↓、MCV 67.42fL↓、MCH 15.22 pg↓、MCHC 225.20 g/L、RDW-CV 21.21 %↑、RDM-SD 49.30 fL、PLT 83.40 10~9/L、MPV 7.22f/L、PDW 8.25 、PCT 0.11%、P-LCC 22.25 10~9/L、P-LCR 26.68 %。生化全项未见明显异常，风湿三项未见异常。免疫组合未见明显异常。

初步诊断

1.贫血 失血性贫血 2.痔疮

鉴别诊断

急性咽喉炎：指咽喉黏膜、黏膜下组织和淋巴组织急性炎症，冬春季常见，通常由病毒或细菌引起，表现咽部干燥、灼热，疼痛，发热，全身不适，关节酸痛，头痛，食欲不振。检查口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬雍垂水肿，咽喉壁淋巴滤泡和咽侧壁红肿，表面可见黄白色点状渗出物，下颌淋巴结可出现肿大伴有压痛。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，高蛋白食，绝对卧床休息，测血压；治疗上给予静滴同型红细胞悬液以纠正贫血，静点"奥美拉唑，黄芪注射液"以保护胃粘膜，补气生血，请肛肠科会诊；密切观察病情变化。

诊断结果

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。