便秘中医辨证分型为虚秘血虚秘一例
发布人:
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间:2019-11-06 21:22
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【病案介绍】
主诉
患者主因"便秘3天"入院;
现病史
患者于入院前3天无明显诱因出现大便困难,伴**下坠,自觉**异物感,无腹痛,无恶心、呕吐,无腰酸腰痛,无心慌、胸闷,无发热,无头晕、头痛,无烧心、反酸,反复尝试仍便不出,患者仍有便意,排便困难,自行肭肛60ml开塞露仍未排便,为求进一步治疗急诊入院。现症见:大便困难,**下坠,**异物感,舌淡,苔白,脉细。患者自发病以来,神志清,精神差,未进食,小便正常,未排大便。
既往史
既往"脑梗塞"病史多年,经治疗留有右下肢行走跛行,言语不利;"高血压"病史多年,平素口服降压药物(具体不详);"糖尿病"病史3年;否认"心脏病"病史;否认"肝炎、结核"传染病病史,无重大手术及外伤史,无输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
查体
T:36.3℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:140/90mmHg
T:36.3℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:140/90/mmhg。神志清,精神差,言语不利,呼吸平稳,平车推入病房,自主**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律69次/分,律齐,心音低,未闻及病理性杂音。腹平,触软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音减弱。四肢肌张力、肌力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。
辅助检查
心电图示:窦性心律,T波异常;颅脑CT:左侧基底节、双侧外囊区、右侧丘脑、左侧脑室旁多发梗塞、软化灶;老年性脑改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.便秘 虚秘-血虚秘 2.脑梗塞 3.冠心病 心肌缺血
鉴别诊断
积聚:与便秘均可出现腹部包块,但便秘者,常出现在小腹左侧,积聚则腹部各处均可出现;便秘多扪及条索状物,积聚则形状不定;便秘之包块为燥屎内结,通下排便后消失或减少,积聚之包块则与排便无关。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,静脉输注高氧液及血液光量子自体血回输,测血压;治疗上给予清洁灌肠,静点"银杏达莫注射液,吡拉西坦注射液、清开灵注射液"以改善循环、营养脑细胞及清热解毒;中医给予养血润燥,方用润肠丸加减,具体如下:
当归12克 生地黄12克 火麻仁10克 桃仁10克
枳壳10克 玄参15克 何首乌15克 枸杞子10克
上方加水500毫升,水煎30分钟,取汁100毫升,二煎加水250毫升,煎20分钟,取汁100毫升, 三付。
诊断结果
患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化
腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。
【分析总结】
患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化
腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。
病例来源:爱爱医
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全部评论
想问问博主“血虚便秘”的诊断依据是?从证候分析看此病人更符合“气虚型”,是否有遗漏一些证候资料。
要是有更准确的辨证论治会更好!
对,为啥不用补中益气丸???、?
此应为气虚便秘,补中益气汤加减。
脑梗,中医便秘:生地qg麦冬g玄参12g十补中益气
1、直肠脱垂2、脑梗塞3、高血压4、糖尿病5、心肌缺血6、老年性脑改变。
应该是多发性脑梗死!
肠梗阻 结肠肿瘤? 脑梗死后遗症
中医诊断:中风,便秘。西医诊断:脑梗塞后遗症,便秘。
便秘--气虚型 中风 冠心病
**下坠之中气下陷症,小建中汤
1.便秘2.脑梗塞3.高血压4.糖尿病 中医:便秘(血虚证)
1.便秘2.脑梗塞3.高血压4.糖尿病 中医:便秘(气虚证)
气虚型便秘 治宜,补气健脾,升阳通便。
肠梗阻 陈旧性脑梗塞,高血压3级 极高危,2型糖尿病
便秘,气虚型便秘。脑梗塞,高血压,糖尿病
厚朴60克 枳实30克 大黄30克 芒硝20克(分二次冲服)一剂水煎,分三次服用
气虚引起的无力大便,似有脱肛感
考虑患者有脑梗塞病史多年,舌脉象显示舌淡苔白脉细,诊断考虑为: 便秘()
便秘便秘便秘便秘便秘